Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит – клинический синдром, характеризующийся воспалением мочевого пузыря не связанным с инфекцией или любым другим этиологическим фактором с известным механизмом повреждения. У большинства больных, при отсутствии характерной для этого заболевания ганнеровской язвы, интерстициальный цистит – диагноз исключения (устанавливается при отсутствии данных за наличие других заболеваний мочевого пузыря).

После появления жалоб, пациент зачастую «проходит» длинный путь безрезультатного лечения антибактериальными препаратами и лишь спустя определенный промежуток времени после исключения возможных заболеваний мочевого пузыря и органов малого таза устанавливается диагноз интерстициальный цистит.

ИЦ чаще встречается у женщин репродуктивного возраста и крайне редко он развивается у детей и пожилых людей.

Причины развития (этиология)

На сегодняшний день этиология данного заболевания неизвестна, однако существует множество теорий возникновения:

• Недостаточность защитного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря.
• Инфекционная теория (заболевания развивается на фоне инфекционного поражения мочевого пузыря: вирусное поражение, бактериальный процесс, при условии высокой требовательности возбудителя к питательной среде).
• Лимфатическая конгестия (застой).
• Нейропатия.
• Нарушение обмена окиси азота.
• Психологические нарушения.
• Иммунологическая теория.
• Воздействие токсических продуктов содержащихся в моче.

Ни одна из этих теорий не доказана, и на сегодняшний день принято считать, что основной причиной возникновения интерстициального цистита является недостаток гликозаминогликанов в слизистой оболочке мочевого пузыря, в результате чего токсичные компоненты, содержащиеся в нормальной моче способны проникать в глубокие слои стенки мочевого пузыря, вызывая воспаление.

Факторы риска:

• Оперативные вмешательства в хирургии, гинекологии, акушерстве.
• Спастический колит.
• Синдром раздраженной толстой кишки.
• Ревматоидный артрит.
• Бронхиальная астма.
• Аллергические реакции на медикаменты.
• Аутоиммунные заболевания.

Симптомы

Основными симптомами интерстициального цистита является хроническая тазовая боль, учащенное болезненное мочеиспускание, императивные (повелительные) позывы, ноктурия (ночные мочеиспускания). Болевой синдром при интерстициальном цистите часто купируется после опорожнения мочевого пузыря и нарастает при его наполнении. Также для интерстициального цистита характерным является тот факт, что на начальных этапах заболевания болевая симптоматика слабо выражена, но со временем она значительно нарастает и может приобретать главенствующий характер.

Течение заболевания может носить циклический характер и при этом очень часто имеет прогрессирующий характер. Обострение интерстициального цистита могут вызывать такие факторы как:

• Изменение гормонального фона (часто ИЦ обостряется перед месячными).
• Высокая сексуальная активность.
• Употребление кофе, шоколада, алкоголя, острых продуктов.

У некоторых пациенток отмечается болевая симптоматика во время полового акта (диспареуния). Как следствие может развиваться нарушение оргазма и нарушение либидо.

Диагностика

Как уже говорилось, диагноз ИЦ (при отсутствии гуннеровской язвы мочевого пузыря) ставиться при исключении других заболеваний мочевого пузыря и малого таза, способных вызывать подобную симптоматику. В связи с этим Ассоциацией интерстициального цистита приняты критерии исключения данного симптомокомплекса:

• Емкость мочевого пузыря более 300-350 мл (объем мочевого пузыря определяется газовой или жидкостной цистометрией).
• Отсутствие интенсивных императивных позывов к мочеиспусканию при наполнении пузыря 100 мл газа или 150 мл жидкостью со скоростью от 30 до 100 мл/мин во время цистометрии.
• Наличие непроизвольных сокращений детрузора при цистометрии наполнения.
• Продолжительность симптомов менее 9 мес.
• Отсутствие ноктурии.
• Клиническое улучшение при приеме уроантисептиков, противомикробных, антихолинергических или спазмолитических средств.
• Частота мочеиспусканий менее 8 раз в день.
• Диагноз бактериального цистита или простатита в предшествующие 3 месяца.
• Камни дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря.
• Активный генитальный герпес.
• Рак уретры и женских половых органов.
• Дивертикулы уретры.
• Циклофосфамидный и другие  виды химических циститов.
• Туберкулез мочевого пузыря.
• Пострадиационный цистит.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря.
• Вагинит.
• Возраст менее 18 лет.

Диагностические мероприятия включают:

• Опрос.
• Осмотр (пальпация уретры и бимануальное влагалищное исследование у женщин и трансректальное исследование простаты у мужчин).
• Дневник мочеиспусканий.
• УЗИ органов малого таза.
• Общий анализ мочи, посев мочи.
• Посев секрета простаты или эякулята у мужчин.
• Посев содержимого уретры и влагалища у женщин.
• ПЦР диагностика инфекций передающихся половым путем (ИППП, ЗППП).
• ИФА диагностика (герпес, сифилис, туберкулез).
• Калиевый тест (применяется редко, так как не является достаточно специфичным).
• КУДИ (комплексное уродинамическое исследование). Следует учитывать, что данное исследование не позволяет дифференцировать интерстициальный цистит и гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).
• Цистоскопия (проводится с целью выявления язвы Ганнера, гломеруляций и исключения новообразований).
  • Гломеруляции – подслизистые геморрагические образования, имеющие округлую форму.
  • Язвы Ганнера (Ханнера) – дефект слизистой оболочки мочевого пузыря, оранжево-розового цвета. Исходя из наличия или отсутствия язвы Ханнера выделяют:
    • Язвенный ИЦ.
    • Неязвенный ИЦ.
• Биопсия и гистологическое исследование используется для исключения злокачественных новообразований мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика

Заболевания, которые необходимо исключить при подозрении на наличие интерстициального цистита:

• Цистит (бактериальный цистита, вирусный цистит, лучевой цистит, цистит после применения циклофосфамида - химический).
• Доброкачественные и злокачественные мочевого пузыря и органов малого таза.
• Уретрит.
• Уретральный синдром.
• Дивертикул уретры, бартолинит, скинеит.
• Заболевания органов малого таза (гинекологические заболевания, простатит, везикулит).
• Камни нижней трети мочеточника.
• Туберкулез мочевого пузыря.
• Малакоплакия.

Лечение интерстициального цистита

Общие принципы лечения:

• Консервативная терапия.
• Диета (ограничение потребления калия, кислот, острых продуктов).
• Тренировка мышц тазового дна.
• Тренировка мочевого пузыря.
• Оперативное лечение (при наличии язвы Ганнера или значительном уменьшении объема мочевого пузыря).

Консервативное лечение ИЦ:

• Препараты прямо или косвенно изменяющие нервную функцию: наркотические или ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, антигистаминные, противовоспалительные, антихолинергические средства, спазмолитики.
• Цитодеструктивные методы, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузыря и приводящие к ремиссии после их регенерации (восстановления): гидробужирование мочевого пузыря, инстилляции диметилсульфоксида, нитрата серебра.
• Цитопротективные методы, защищающие и восстанавливающие слой муцина в мочевом пузыре. К этим препаратам относят полисахариды: гепарин натрия, пентозана полисульфат натрия и гиалуроновую кислоту.

Некоторые препараты, применяемые при лечении интерстициального цистита:

Гидроксизин – антагонист трициклического пиперазин-гистаминового-1-рецептора. Была замечена эффективность этого препарата в дозировке 25-75 мг в день.

Циметидин – блокатор гистаминовых Н2 рецепторов, применяемый в дозировке по 400 мг 2 раза в сутки. Следует отметить, что при проведении биопсии до и после лечения антигистаминными препаратами изменений слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружено не было, поэтому механизм действия этих препаратов остается неясным.

Амитриптилин – трициклический антидепрессант, обладающий антигистаминным, седативным эффектом и ингибирующий обратный захват серотонина и норадреналина. Безопасность и эффективность применения препарата в течение 4 месяцев в дозе 25-100 мг доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании. Средняя дозировка амитриптилина, применяемая при лечении интерстициального цистита (75 мг) ниже дозы используемой при депрессиях (150-300 мг).

Пентозана полисульфат натрия – синтетический мукополисахарид, выпускаемый для приема внутрь. Его действие заключается в коррекции дефектов гликозаминогликанового слоя. Применяется в дозировке 150- 200 мг 2 раза в день. Назначение данного препарата целесообразно при неязвенной форме ИЦ. Следует избегать назначение пентозана полисульфата натрия женщинам с высоким риском развития рака молочной железы, так как данный препарат усиливает пролиферацию клеток рака молочной железы.

Гепарин натрия применяют в качестве аналога мукополисахаридного слоя. Кроме того он обладает противовоспалительным эффектом, угнетает ангиогенез, а также пролиферацию фибробластов и гладкой мускулатуры. Гепарин натрия применяют по 10 тыс. МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Считается, что гепарин натрия лучше использовать после курса внутрипузырного введения диметилсульфоксида. Также хорошие результаты достигаются при внутрипузырном введении гепарина натрия с гидрокортизоном, в сочетании с оксибутинином и толтеродином.

Гиалуроновая кислота – компонент гликозаминогликанового слоя, содержащийся в высокой концентрации в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря и предназначенный для защиты его стенки от раздражающих компонентов мочи. Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в качестве иммуномодулятора. Гиалуроновая кислота применяется (внутрипузырно) в дозировке 40 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель.

Диметилсульфоксид – повышает проницаемость мембран, обладает противовоспалительным и анальгезирующим эффектом. Кроме того он способствует диссолюции коллагена, расслаблению мышечной стенки, выбросу гистамина тучными клетками.

Считается, что комбинация следующих препаратов приводит к значительному улучшению качества жизни у большинства пациентов:

• Пентозана полисульфат натрия (внутрь) – по 300-900 мг/сут., или гепарин натрия (внутрипузырно) по 40 тыс. МЕ в 8 мл. 1% лидокаина и 3 мл изотонического раствора хлорида натрия.
• Гидроксизин по 25 мг на ночь (по 50-100 мг весной и осенью).
• Амитриптилин по 25 мг на ночь (по 50 мг через 4-8 недель), или флуоксетин по 10-20 мг в сутки.

Оперативное лечение интерстициального цистита

Лечение язвенной формы интерстициального цистита заключается в проведении эндоскопических манипуляций: ТУР (трансуретральная резекция), коагуляция, трансуретральная лазерная резекция. При выраженном снижении объема мочевого пузыря прибегают к пластическим оперативным вмешательствам.