Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь – различные нарушения акта мочеиспускания, развившиеся в результате неврологических заболеваний и нарушений. Расстройства акта мочеиспускания вследствие нейрогенной дисфункции часто встречаются в клинической практике неврологов, урологов, нейрохирургов и врачей других специальностей.

Нейрогенный мочевой пузырь нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание. Это собирательный синдром, проявляющийся серьезными нарушениями накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря развивающимися на фоне неврологического заболевания или нарушения и зачастую сопровождающийся другими неврологическими симптомами, затрагивающими функции иных органов и систем.

Этиология (причины развития)

• Воспалительные заболевания головного и спинного мозга (энцефалит).
• Дегенеративные заболевания головного и спинного мозга (рассеянный склероз, диабетическая, алкогольная, поствакцинальная нейропатия…).
• Опухоли голоного и спинного мозга.
• Травматическое поражение головного и спинного мозга.
• Врожденные дефекты развития позвоночника, спинного мозга, мочевого пузыря.

Нарушение акта мочеиспускания находят у 38-70 % пациентов с болезнью Паркинсона, у 50-90 % пациентов с рассеянным склерозом, а также у всех больных с синдромом Шая-Дрейджера, у 50 % - при расщепленном позвоночнике (spina bifida). Реже нейрогенный мочевой пузырь развивается у пациентов с заболеваниями межпозвоночных дисков. Чаще всего подобные нарушения акта мочеиспускания развиваются при повреждениях позвоночника.

Классификация

Любые поражения нервной системы между корой головного мозга и мочевым пузырем и сфинктерами могут вызывать развитие нейрогенных расстройств мочеиспускания. При этом вид нарушения во многом зависит от уровня и протяженности поражения нервной системы.

Условно выделяют три уровня локализации поражения:

• Церебральный (супраспинальный) уровень развивается гиперрефлексия детрузора.
• Надкрестцовый (супрасакральный) – развивается сфинктерно-детрузорная диссинергия.
• Крестцовый (сакральный) – развивается детрузорная арефлексия.

C точки зрения патогенеза выделяют:

• Незаторможенный корковый мочевой пузырь
• Рефлекторный спинальный мочевой пузырь
• Неадаптированный мочевой пузырь
• Арефлекторный
• Смешанный мочевой пузырь (арефлекторно-неадаптированный)
• Сморщенный мочевой пузырь

Проявления (симптомы)

При церебральном уровне поражения у пациента развивается гиперактивность детрузора (учащенное малыми порциями мочеиспускание, повелительные позывы).

При поражении надкрестцовой области с одной стороны развивается гиперактивность детрузора вплоть до ургентного недержания мочи, с другой стороны увеличивается тонус наружного (произвольного) сфинктера уретры, что приводит к затруднению мочеиспускания. В результате увеличивается давление в мочевом пузыре и формируется задержка мочеиспускания – детрузорно-сфинктерная диссинергия. Затруднение оттока приводит к появлению остаточной мочи.

Поражение крестцовой области приводит к утрате рефлекторного сокращения детрузора и потере тонуса наружного (произвольного) сфинктера уретры. В данном случае пациенты предъявляют жалобы на отсутствие позывов к мочеиспусканию, однако при переполнении мочевого пузыря развивается недержание мочи.

Осложнения

Нарушение уродинамики увеличивает риск развития осложнений (цистит, вторичный гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь (в том числе камни мочевого пузыря), хроническая почечная недостаточность). Следует отметить, что денервация мочевого пузыря (на любом уровне) сопровождается не только нарушением его функции, но и дистрофическими явлениями. В результате нейрогенный мочевой пузырь часто осложняется интерстициальным циститом, который в конечном итоге приводит к сморщиванию мочевого пузыря (микроцист).

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Основным методом лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания является медикаментозный. Спектр назначаемых лекарственных препаратов определяется характером развившегося нарушения мочеиспускания и заболеванием или патологически процессом, явившемся причиной развития нейрогенного мочевого пузыря.

В последнее время отмечают положительный эффект при применении низкоинтенсивного лазерного облучения (гелий неоновый лазер). При лечении нейрогенного мочевого пузыря широко используется ректальная и уретральная стимуляция шейки мочевого пузыря при синдроме недержания мочи.

Применяются операции, имеющие симптоматическую направленность:

• При синдроме задержки мочи – резекция или рассечение шейки мочевого пузыря, эндоуретральное рассечение наружного сфинктера и внепузырное рассечение шейки мочевого пузыря до слизистой оболочки.
• При синдроме недержания мочи при незаторможенном мочевом пузыре – хирургическое сближение седалищно-пещеристых мышц, сакральная и пудендальная невротомия, разрушающие спиртовые блокады этих нервов, периуретральные инъекции тефлона, имплантация искусственных сфинктеров.
• При рефлекторном мочевом пузыре – паллиативно-отливное дренирование мочевого пузыря по Монро.

При далеко зашедшем процессе прибегают к постоянному дренированию через цистостому или пиелостому (при сморщенном мочевом пузыре).

При неизлечимом недержании мочи используют отведение мочи в изолированный по Бриккеру сегмент тонкой кишки. Помимо этого применяются также илеовезикопексия (реинервация мочевого пузыря отрезком тонкой кишки), а также укрепление шейки мочевого пузыря по методо В.М. Державина и рассечение (резекция) шейки в комплексе с реиннервацией, ремускуляризацией мочевого пузыря, илеоцистопластика.

Следует сказать, что ни медикаментозное лечение и стимуляция, ни симптоматические операции не дают стойкого эффекта. Поэтому в последнее время предпринимаются попытки найти новые алгоритмы лечения, основанные на патогенетических принципах восстановления иннервации мочевого пузыря.