Главная > Статьи > Текущая статья

Трансуретральная электрохирургия при склерозе простаты

Мартов А. Г., Гущин Б. Л.

Хорошо известно, что склероз предстательной железы представляет собой одну из завершающих стадий хронического воспалительного процесса в простате (хронический простатит). Данная стадия характеризуется, как правило, снижением активности воспалительного процесса, при этом орган в значительной мере замещается рубцовой соединительной тканью (В. Н. Ткачук, 1989). Склерозирование железы приводит к уменьшению размеров органа, зачастую неравномерному, при этом основные морфологические феномены характеризуются Рубцовым и кистозным перерождением простаты (О. Л. Тиктинский, 1990). Склерозу предстательной железы сопутствуют дополнительные анатомические изменения - укорачивается, суживается и в ряде случаев деформируется простатический отдел мочеиспускательного канала, нередко также развиваются явления вторичного склероза шейки мочевого пузыря (СШМП). В. С. Карпенко (1984) полагает, что при склерозе предстательной железы также развивается инфильтрация и продуктивный фиброз области мочепузырного треугольника, что приводит к динамическим и механическим нарушениям области пузырномочеточникового сегмента и сдавлению устьев семявыносящих протоков.

Установлены возрастные особенности склеротического процесса в предстательной железе (В. С. Карпенко, А. М. Романенко, 1980, 1982). В более молодом возрасте (до 50 лет) склероз простаты часто сопровождается очаговой гиперплазией паренхимы и развивается на фоне хронического воспаления. У больных в возрасте старше 50 лет обнаруживаются атрофические изменения паренхимы с кистозной трансформацией. Авторы выделяют 5 наиболее распространенных морфологических форм склероза предстательной железы:

  • С очаговой гиперплазией паренхимы.
  • С атрофией паренхимы.
  • С нодозной аденоматозной гиперплазией.
  • С очаговой кистозной трансформацией.
  • Цирроз предстательной железы.

Клиническими и морфологическими исследованиями установлена увеличивающаяся частота хронического простатита с возрастом, которая достигает 72,5-75% среди пациентов урологических стационаров, оперированных на предстательной железе, преимущественно по поводу доброкачественной гиперплазии (аденома простаты) (А. Л. Шабад, 1982, М. Г. Чеченин, 1984).

Рассматривая проблему хронического простатита с хирургической (эндоурологической) позиции, считаем необходимым отметить следующие положения:

  • хирургический способ лечения в целом не является основным методом лечения больных хроническим простатитом и в то же время эндоскопические методы (трансуретральная резекция (ТУР), инцизия простаты и др.) представляют собой наиболее эффективный способ лечебного воздействия в случаях симптоматических форм склероза предстательной железы, как исхода хронического простатита;
  • среди всех больных хроническим простатитом (склерозом простаты) сравнительно небольшое количество пациентов подвергается оперативному вмешательству по поводу данного заболевания;
  • трансуретральное электрохирургическое вмешательство у больных хроническим простатитом (склерозом простаты) не во всех случаях приводитк желаемому симптоматическому улучшению и цель проведенного клинического исследования заключается в определении группы больных, которым необходимо проведение подобных способов лечения.

Нами подвергнута анализу группа из 117 больных хроническим простатитом (склерозом простаты), которым на протяжении 7 лет осуществлено хирургическое лечение (ТУР или инцизия простаты). Диагноз заболевания был установлен клинически и впоследствии подтвержден морфологически. Продолжительность заболевания превышала 5 лет у 43% больных данной группы.

Для диагностики, помимо общеклинических методов, применялись: исследование секрета простаты, анализ эякулята, восходящая уретроцистография, ультразвуковое исследование, в т. ч. посредством трансректального сканирования, пальцевое ректальное исследование, определение ПСА сыворотки крови, уретроцистоскопия. Дифференциальная диагностика осуществлялась с такими заболеваниями как доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты, изолированным склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой мочеиспускательного канала, туберкулезом предстательной железы.

Среди сопутствующих хроническому простатиту (склерозу предстательной железы) заболеваний у больных данной группы определялись: ДГП - 21,5%, камни предстательной железы - 13,7%, склероз шейки мочевого пузыря - 32,4%. Для лечения больных данной группы были применены различные трансуретральные эндохирургические методы (А. Г. Мартынов, Н. А. Лопаткин, 1997):

  • рассечение (инцизия) простаты - 39,4%;
  • "субтотальная ТУР" простаты - 50,4%;
  • "тотальная ТУР" простаты - 10,2%.

В отличии от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое удаление ткани с помощью петли резектоскопа по окружности шейки мочевого пузыря и простаты (задней уретры), рассечение (инцизия) обычно производится резектоскопом с электродом в виде крючка (Hook) на 5, 7 и, реже, 12 часах условного циферблата. Практика показывает, что инцизия простаты именно в этих плоскостях является наиболее эффективной и безопасной, так как приводит к широкому раскрытию шейки мочевого пузыря. и, проходя между анатомическими границами долей ДГП, где также проецируются и основные артериальные стволы, позволяет выполнить тщательный гемостаз. Несмотря на это в литературе имеются указания на проведение инцизии в одной плоскости или в нескольких других плоскостях условного циферблата (A. Le Due, 1993).

Электротомию обычно начинаем из точки, расположенной на 1-1,5 см дистальнее устья мочеточника, проводим через шейку мочевого пузыря, простату и заканчиваем в зоне семенного бугорка. Первичный разрез углубляем до капсулы простаты на всем протяжении, добиваясь при этом раскрытия шейки мочевого пузыря по крайней мере на 1-2 поля зрения резектоскопа.

В своей практике мы модифицировали технику инцизии простаты: выполняется не один, а несколько параллельных разрезов на 5-7-12-часовой позиции в нескольких миллиметрах друг от друга с углублением их до капсулы простаты и нередко с рассечением самой капсулы. Этим мы добиваемся более широкого раскрытия шейки мочевого пузыря. После гемостаза операцию заканчиваем установкой уретрального катетера Foley 20-22 Fr на 24-36 часов (А. Г. Мартов, М. Л. Гориловский, 1996).

Вся операция ТУР при склерозе предстательной железы, несмотря на различные варианты техники, всегда должна быть условно разделена на три основные стадии:

  • Удаление ткани в виде конуса. Основная масса склерозированной (нередко, в сочетании с гиперплазированной) ткани простаты резецируется в форме конуса, верхушка которого лежит у семенного бугорка, а основание составляет окружность в области "внутреннего сфинктера" мочевого пузыря.
  • Высвобождение капсулы. "Воронка", образованная в результате выполнения предыдущей стадии, расширяется в дистальном направлении. На всем ее протяжении склерозированная ткань удаляется до обнажения капсулы простаты и пересечения основных кровеносных сосудов, которые должны быть незамедлительно коагулированы.
  • Удаление апикальной ткани (высвобождение параколликулярной области). В конце II стадии операции остается лишь апикальная ткань, которая удаляется во время заключительной, III стадии ТУР. Этот этап требует крайне осторожной и наиболее точной техники выполнения и имеет большое значение для окончательного результата ТУР. Превышение необходимого объема резекции будет означать недержание мочи, недостаточный объем - нарушение мочеиспускания.

Термин "трансуретральная резекция простаты" - это универсальное и, на наш взгляд, чрезмерно общее название определенного способа лечения. Необходимо различать варианты ТУР, более точно отражающие суть предпринятой операции (А. Г. Мартов, Н. А. Лопаткин, 1997). В данном исследовании при хирургическом лечении больных со склерозом простаты воспалительной этиологии, выполнялась "субтотальная" и "тотальная" ТУР простаты. При субтотальной ТУР удалялось до 80% склерозированной (гиперплазированной, если отмечалось сочетание с ДГП) ткани с образованием выраженного конусовидного канала в простатической части уретры. Элементы простатической ткани оставались лишь по периферии боковых долей, в апикальной и вентральной зоне. При тотальной ТУР (трансуретральная простатэктомия) удалялось практически 90%-100% объема склерозированной ткани, что сопровождалось высвобождением простатической капсулы по всей внутренней поверхности задней уретры и удалением камней предстательной железы.

Для того, чтобы изучить влияние различных вариантов ТУР на функциональную деятельность простаты при ее склерозе, мы изучили концентрацию лимонной кислоты при выполнении субтотальной (склероз простаты в сочетании с ДГП или СШМП) и тотальной ТУР (склероз простаты в сочетании с камнями простаты).

В таблице №1 представлены изменения концентрации лимонной кислоты (ммоль/мл), характеризующей функциональную (секреторную) активность предстательной железы после различных вариантов ТУР, которые говорят о значительном угнетении функциональной активности органа после тотальной ТУР, которая несомненно является более радикальной операцией, чем субтотальная ТУР.

Таблица №1, Изменение концентрации лимонной кислоты в зависимости от вариантов ТУР при склерозе предстательной железы
  Субтотальная ТУР Тотальная ТУР
До операции После операции До операции После операции
Склероз простаты + СШМП 18,0±2,0 4,0±1,0 - -
Склероз простаты + ДГП 18,0±2,0 9,0±2,0 - -
Склероз простаты + камни простаты - - 18,0±2,0 1,0±0,5

117 больных, оперированных с применением эндоскопических методик, были подразделены на две группы - пациенты с преобладанием обструктивной симптоматики (77 больных) и пациенты с преимущественно ирритативными симптомами нарушенного мочеиспускания (40 больных).

Группа обструктивной симптоматики- преобладающие симптомы: прерывистое мочеиспускание, ослабление струи мочи, затруднение мочеиспускания. Суммарный показатель I-PSS составлял 19,5. Показатель боли по 10-балльной аналоговой шкале равнялся в данной группе 5,8. Группа ирритативной симптоматики - преобладающие симптомы: учащенное мочеиспускание, ночная поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание. Суммарный показатель I-PSS составлял 16,2. Показатель боли по 10-балльной аналоговой шкале равнялся в данной группе 6,7.

Больные обеих групп были обследованы в сроки 12-18 месяцев после оперативного эндоскопического вмешательства. Группа с преимущественно обструктивной симптоматикой. Суммарный показатель I-PSS составил 9,9, уменьшение показателя на 56,2% по сравнению с дооперационным значением. Показатель боли по 10-балльной аналоговой шкале снизился до 4,2 (на 27,6%). Группа с преимущественно ирритативной симптоматикой. Суммарный показатель I-PSS составил 11,0, уменьшение показателя на 32,1% по сравнению с дооперационным значением. Показатель боли по 10-балльной аналоговой шкале снизился до 5,4 (на 19,4%).

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что у пациентов со склерозом простаты воспалительной этиологии и преобладанием обструктивной симптоматики трансуретральное электрохирургическое вмешательство (ТУР или инцизия простаты) приводит к более выраженному симптоматическому улучшению, чем у таких же больных, но с преобладанием ирритативной симптоматики. Нами были отмечены следующие послеоперационные осложнения: раннее и позднее кровотечение - 7 случаев (6,0%), транзиторное недержание мочи - 7 случаев (6,0%), персистирующая задержка мочеиспускания/инфравезикальная обструкция - 4 больных (3,4%), острый эпидидимит - 8 пациентов (6,8%).

Данные проведенного нами клинического анализа свидетельствуют что:

  • трансуретральное эндоскопическое лечение (ТУР и инцизия простаты) является эффективным у больных со склерозом предстательной железы, развившимся как следствие длительно текущего хронического простатита, в особенности у больных с сопутствующим склерозу предстательной железы склерозом шейки мочевого пузыря, ДГП и клиническими значимыми камнями предстательной железы;
  • более благоприятных результатов в отношении симптоматического улучшения эндоскопическое лечение достигает у больных склерозом предстательной железы с преобладанием обструктивной симптоматика над ирритативной.

В заключении необходимо отметить перспективы трансуретральной электрохирургии в лечении больных склерозом предстательной железы. Новой эндоскопической технологией в лечении этого заболевания, как впрочем и ДГП, является, помимо "роликовой электровапоризации" и "вапоризирующей резекции" (которые из-за глубокого коагулирующего эффекта более пригодны для лечения ДГП, чем склероза простаты), так называемая "роторезекция", сочетающая механический и электрохирургический способы удаления гиперплазированной или склеротической ткани. Метод разработан компанией "К. Storz", Германия.

Операция выполняется трансуретрально с помощью специального роторезектоскопа, состоящего из тубуса, оптики и рабочего элемента, к которому подсоединяются различные роторные наконечники. В свою очередь наконечник соединен с механическим роторным генератором, приводящим его в круговое движение, а также с высокомощным электрогенератором (до 300 Вт), что позволяет выполнять ему роль электрода. Удаление ткани осуществляется как механическим путем, за счет высокочастотного кругового движения роторного наконечника, так и за счет эффекта электровапоризации, с одновременной коагуляцией подлежащих слоев ткани.

Техника роторезекции аналогична технике роликовой вапоризации с той лишь разницей, что механическое движение наконечника ускоряет удаление ткани. Это потенциально расширяет сферу применения нового метода в лечении склероза предстательной железы и различных форм ДГП. При применении роторезекции для лечения больных склерозом простаты мы редко используем высокомощные режимы электрогенератора (радиотома), а применяем стандартный для ТУР режим "резание" - 140-160 Вт, при этом скорость вращения роторного наконечника практически всегда увеличиваем до максимальных значений (при применении роторезекции для лечения ДГП мощность повышается до 260 Вт и выше, а скорость вращения меняется индивидуально).

Экспериментальные и клинические исследования нового метода показали его высокую эффективность, сравнимую по скорости удаления ткани с традиционной ТУР, и, в то же время, значительную меньшую кровопотерю (в 6-8 раз), что несомненно представляет значительный интерес для клинической практики (А. Г. Мартов и соавт., 2000).

Полезная информация:

Хочу поговорить о компании Нуга Бест. Нуга Бест – производитель медицинского оборудования, в котором научные достижения максимально служат для сохранения и восстановления здоровья человека. Активную деятельность ведет компания Нуга Бест в Красноярске. Среди продуктов производителя следует выделить следующие:

  • Аппараты для лечения позвоночника
  • Турманиевые маты
  • Аппараты лучевой терапии (ультразвуковая терапия, низкочастотная терапия)
  • Согревающие пояса
  • И многое другое

Более подробную информацию о продукции компании Нуга Бест Вы можете получить, перейдя по представленной выше ссылке.