Туберкулез мужских наружных половых органов

Частота диагностических и тактических ошибок при туберкулёзе яичка и его придатка необычайно высока, что приводит к выполнению значительного числа ненужных оперативных вмешательств.

По некоторым данным, в возрастной структуре больных с туберкулёзным орхоэпидидимитом основную долю составляют пациенты наиболее активного возраста — 30–50 лет. У 62% этих пациентов наряду с орхоэпидидимитом обнаружен нефротуберкулёз, причём у 46% из них — так называемые малые формы заболевания (туберкулёз паренхимы почки и папиллит), а у остальных — кавернозный и поликавернозный нефротуберкулёз.

В 31% наблюдений диагностировано двустороннее поражение придатков; туберкулез простаты отмечено у 36% больных, свищевая форма заболевания — у 12% пациентов.

Выделение возбудителя во внешнюю среду у больного с туберкулёзным орхоэпидидимитом возможно только в двух ситуациях: при развитии свища мошонки и в случае вовлечения в процесс мочевыводящих путей. Микобактериурия зафиксирована у 38% пациентов; у всех было диагностировано сочетание туберкулёзного поражения гениталий и почек.

Следует рассмотреть патоморфоз течения туберкулёзного орхоэпидидимита. Вопреки устоявшемуся мнению, у 67% больных инфекционный процесс имел острое начало, со всеми характерными клиническими признаками: лихорадкой, болью, отёком мошонки и гиперемией. У остальных патологический процесс характеризовался торпидным течением, мало- или бессимптомно, и характеризовалось появлением в мошонке небольшого уплотнения. Максимальная продолжительность латентного периода составила 10 лет. Все больные попали на примем к врачу в связи с развившейся дизурией. При дальнейшем обследовании у всех был диагностирован туберкулёз почек.

Настораживает тот факт, что каждый пятый больной выявлен после органоуносящей операции, выполненной в учреждении общей лечебной сети по поводу острого орхоэпидидимита. Вместе с тем, как показывает опыт, туберкулёзный орхоэпидидимит (равно как и неспецифический) отнюдь не всегда хирургическое заболевание. Нельзя согласиться с неоправданным расширением показаний к оперативному вмешательству у этой категории больных.

В литературе описаны случаи туберкулёза полового члена (Yachia D. и др., 1990). Как правило, эта локализация предполагает одновременное вовлечение в процесс мочеиспускательного канала и (или) других половых органов. Описаны наблюдения вспышки туберкулёза полового члена у мальчиков, подвергшихся ритуальному обрезанию. По протоколу, человек, выполнявший циркумцизию, должен был зализывать рану с гемостатической целью. Вероятно, исполнитель страдал деструктивным туберкулёзом лёгких, что и привело к обсеменению раны микобактериями туберкулёза.

Необходимо ещё раз отметить, что современные диагностические возможности позволяют выявлять туберкулёз мочеполовой системы практически у любого пациента. Следует лишь своевременно направить потенциального пациента к фтизиоурологу.

Для своевременного диагностирвания легочной формы туберкулеза существует флюорография; диагностика туберкулёзного поражения наружных половых органов подобным методом не располагает. Однако, существует категория лиц, которая в обязательном порядке подлежит обследованию с точки зрения туберкулёза мочеполовой системы:

• больные хроническими инфекционными процессами мочеполовой системы, и имеющие (в настоящее время или ранее) контакт с туберкулёзными больными; либо перенёсшие туберкулёз дургой локализации;
• пациенты с пиурией (особенно бессимптомной);
• пациенты с макро- и микрогематурией или гемоспермией;
• при сочетании эпидидимита и хронического пиелонефрита и/или простатита;
• сочетание хронического цистита и хронического пиелонефрита;
• больные милиарным, диссеминированным, фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, а также казеозной пневмонией диссеминированного генеза.

Проведение диагностики таких пациентов во время обострения позволит вовремя установить правильный диагноз, своевременно назначить консервативное лечение и, возможно, предотвратить заражение окружающих его лиц. Начинать лечение в учреждениях общей лечебной сети необходимо с антибиотиков и химиопрепаратов, не влияющих на микобактерию туберкулеза, и только после выполнения бактериологических исследований можно, при наличии показаний, назначать антибактериальное лечение более широкого спектра, даже не дожидаясь результатов посевов на микобактерии туберкулёза.

Лечение

В настоящее время в Российской Федерации лечение больных туберкулёзом любой локализации (в том числе мочеполовой системы) регламентировано приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации». Пункт 4 Приложения № 6 «Инструкция по химиотерапии больных туберкулёзом» указывает, что содержание лечения определяют стандарты, в пределах которых проводят индивидуализацию лечебной тактики с учётом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости лекарственных средств и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.

Выделяют основные (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) и резервные (протионамид, этионамид, канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, аминосалициловая кислота, фторхинолоны) противотуберкулёзные препараты.

В курсе химиотерапии выделяют интенсивную фазу, направленную на ликвидацию клинических признаков заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулёза, и фазу продолжения, цель которой — подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, дальнейшее уменьшение воспалительных изменений, инволюция туберкулёзного процесса и восстановление функциональных возможностей больного.