Главная > Статьи > Текущая статья

Принципы антибактериального лечения простатита

Деревянко И. И., Нефедова Л. А.

Простатит - инфекционно-воспалительное заболевание предстательной железы, отличающееся выраженными клиническими симптомами, иногда трудно диагностирующееся, имеющее тенденцию к переходу в хроническую стадию. Сравнительно молодой и трудоспособный возраст больных простатитом (20-45 лет), снижение в результате нарушения копулятивной и репродуктивной функции у части из них придают данному заболеванию социальную значимость.

Из литературы известно, что 35-50% мужчин болеют простатитом в определенное время своей жизни. Несмотря на это, меньше чем в 10% наблюдений всех случаев простатита этот диагноз подтвержден бактериологически, что говорит о больших трудностях в проблемах диагностики.

КЛАССИФИКАЦИИ ПРОСТАТИТОВ

Существуют различные классификации простатитов. Наиболее удачной из них, объясняющей этиологию и основные звенья патогенеза, мы считаем классификацию О. Л. Тиктинского и соавт., (1990 г.):

I. По этиотропным факторам
1. Инфекционные простатиты:
· бактериальные;
· вирусные;
· вызванные микоплазмами;
· хламидийные;
· кандидамикозные;
· гонорейные;
· трихомонадные;
· туберкулезные;
· смешанные.
2. Застойные, или конгестивные, простатиты:
· обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята (дизритмия половой жизни, половая абстиненция, воздержания и др.);
· возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки.
II. По патогенетическим факторам
1. Гематогенные простатиты:
· при обших инфекционных заболеваниях;
· возникшие при инфицировании из очагов инфекции у больных хроническими "тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, перидонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.
2. Простатиты, возникшие при инфицировании предстательной железы по соприкосновению:
· уриногенным восходящим путем (у больных уретритами со стриктурой уретры);
· уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек);
· восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах).
3. Простатиты, развивающиеся при инфицировании лимфогенным путем или заболеваниях соседних органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др.).
4. Аллергические.
5. Обменные.
6. Механические.
7. Химические.

Несмотря на все ее достоинства, выглядит она достаточно громоздко. Несколько отличается от нее классификация Meares (1992 г.):

1. Частые типы:
· острый бактериальный П;
· хронический бактериальный П;
· хронический бактериальный П с инфицированными камнями;
· небактериальный П;
· простатодиния.
2. Редкие типы:
· гонококковый П;
· туберкулезный П;
· паразитарный П;
· грибковый П;
· неспецифический гранулематозный П;
· неэозинофильный;
· эозинофильный.
3. Сомнительные и недоказанные типы:
· уреаплазменный (микоплазменный);
· простатиты, вызванные С. trachomatis;
· вирусные простатиты.

Здесь также, в основном, использован принцип этиотропности. Однако с некоторыми утверждениями нельзя согласиться. Во-первых, нам кажется, что в настоящее время нельзя относить гоноррейный, туберкулезный и грибковый простатиты к категории редких. Они распространены достаточно часто.

Во-вторых, уреаплазменные, вирусные и простатиты, вызванные С. trachomatis, сейчас нельзя относить к категории сомнительных; существует много доказательств участия данных микроорганизмов в возникновении простатитов, в частности выявление специфических к ним антител, т. е. специфического иммунного ответа.

И наконец, в-третьих, термин "простатодиния" в международной литературе в настоящее время не упоминается. В 1995 г. в США была рекомендована классификация, объединившая хронический бактериальный простатит, застойный простатит и простатодинию в т. н. "синдром хронической тазовой боли".

Из-за недостатка данных по эпидемиологии, патофизиологии, трудностей диагностики различных различных форм простатитов, а также из-за отсутствия четких критериев лечения Национальный Институт Здравоохранения США выдвинул новую классификацию:

I категория - острый бактериальный П
II категория - хронический бактериальный П
III категория - синдром хронической тазовой боли
III A - воспалительный
III Б - невоспалительный
IV категория - бессимптомный воспалительный П

Она была предложена как первый шаг, чтобы обеспечить единое представление о различных типах простатита, чтобы содействовать взаимопониманию в изучении данной сложной проблемы. В новой, чрезвычайно упрощенной классификации, созданной для успешного проведения антибактериальной химиотерапии, при разных формах простатита подчеркивается наличие, либо отсутствие, воспалительного момента - острого или хронического. Так как известно, что приступать к лечению антимикробными средствами можно в случаях острого воспалительного процесса или при обострении хронического простатита. Всегда нужно стремиться к этиотропной терапии.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПРОСТАТИТОВ

Для определения этиологической структуры мы подвергли анализу данные посевов эякулята, секрета предстательной железы, секрета простаты в моче и мочу больных с простатитами, лечившихся в НИИ урологии за три года - 19971999 гг. (таблицы 4, 5, 6).

Таблица 4. Этиологическая структура условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из эякулята больных с диагнозом "простатит" в стационаре и поликлинике (НИИ урологии 1997-1999 гг.)
Микроорганизмы Количество исследований в стационаре Количество исследований в поликлинике
abs % abs %
Staphylococcus epidermidis 104 43,0 96 50,8
S. saprophyticus 37 15,3 8 4,2
S. aureus 11 4,5 11 5,8
S. haemolyticus 12 5,0 10 5,4
S. hominis 4 1,7 1 0,5
S. warneri 2 0,8 5 2,7
Staphylococcus spp. 3 1,2 1 0,5
Enterococcus faecalis 37 15,3 24 12,7
Streptococcus spp. 3 1,2 11 5,8
Итого (гр.+) 213 88,0 167 88,4
E. coli 10 4,1 13 6,7
Pseudomonas aeruginosa 6 2,5 1 0,5
Enterobacter spp. 5 2,1 4 2,1
Proteus spp. 3 1,2 2 1,1
Citrobacter spp. 2 0,8 - -
Serratia spp. 1 0,4 - -
Klebsiellae spp. - - 1 0,5
Candida albicans 2 0,9 1 0,5
Итого (г.-)+грибы 29 32,0 22 11,6
Всего микроорганизмов 242 100 189 100

Таблица 5. Исследование мочи с секретом простаты и секрета простаты в поликлинике у больных с диагнозом "простатит" (НИИ урологии 1997-1999 гг.)
Микроорганизмы Количество исследований
abs %
Staphylococcus epidermidis 55 42,3
S. saprophyticus 23 17,6
S. aureus 6 4,6
S. haemolyticus 4 3,1
S. hominis 1 0,8
S. warneri 2 1,5
Staphylococcus spp. 4 3,1
Enterococcus faecalis 15 11,6
Streptococcus spp. 4 3,1
ИТОГО (rp.+) 114 87,6
P. aeruginosa 5 3,7
E. coli 6 4,7
Enterobacter spp. 3 2,3
Proteus spp. 2 1,5
ИТОГО (гр.-) 16 12,3
Всего микроорганизмов 130 100

Таблица 6. Этиологическая структура условно-патогенных микроорганизмов, выделенных в стационаре у урологических больных с диагнозом "простатит" (НИИ урологии 1997-1999 гг.)
Микроорганизмы Моча
выпущенная самостоятельно из катетеров и дренажей
abs % abs %
Staphylococcus epidermidis 18 13,5 1 3,3
S. saprophyticus 5 3,8
S. aureus 2 1,5
Staphylococcus spp. 4 3,0
Enterococcus faecalis 18 13,5 2 6,7
Streptococcus spp. 8 6,0
ИТОГО 55 41,3 3 10,0
P. aeruginosa 28 21,0 12 40,0
Е. coli 12 9,0 - -
Enterobacter spp. 11 8,3 6 20,0
Serratia spp. 5 3,8 - -
Citrobacter spp. 2 1,5 1 3,3
Acinetobacter spp. 1 0,8 1 3,3
Klebsiellae spp. 2 1,5 1 3,3
Flavobacterium 1 0,8 - -
Candida albicans 1 0,8 - -
ИТОГО (г.-)+грибы 78 58,7 27 90,0
Всего микроорганизмов 133 100 30 100

Рассматривали две категории пациентов, лечившихся в поликлинике и в стационаре. Проанализированы результаты исследования 720 проб эякулята из стационара и поликлиники. Процент положительных высевов составляет в среднем 60%. Ассоциации двух и более культур наблюдали от 8 до 13% от числа исследованных проб.

Анализируя таблицу 4, видно, что ведущими этиологическими факторами возникновения простатита в поликлинике и в стационаре является грамположительная кокковая флора (судя по посеву эякулята). В поликлинике процент грамположительных микроорганизмов составляет 88,4%, такой же процент грамположительных микробов имеет место и в стационаре - 88%. На долю грамотрицательных микроорганизмов в поликлинике приходится 11,6%, в стационаре - 12%. Грамположительные микроорганизмы в стационаре представлены разными видами стафилококков; наибольший процент принадлежит стафилококку эпидермальному - 43%, энтерококку фекальному (15,3%) и Streptococcus spp. (1,2%). Грамотрицательные микроорганизмы представлены Е. coli (4,1%), Pseudomo-nas aeruginosa (2,5%), Enterobacter spp. (2,1%), Proteus spp. (1,2%), Citrobacter spp. (0,8%), Serratia spp. (0,4%), Candida albicans (0,9%). Приблизительно такое же процентное соотношение вышеуказанных микроорганизмов наблюдается и у поликлинических больных.

Данные факты подтверждаются и при бактериологическом исследовании секрета предстательной железы и его же в моче. В таблице 5 приведены данные этих исследований у поликлинических больных. Также преобладающей микрофлорой являются грамположительные кокки. При исследовании посевов секрета предстательной железы в стационаре получена сходная картина, однако отмечен большой процент грамотрицательных микроорганизмов и ведущим возбудителем является Е. coli.

Некоторое представление об этиологической структуре простатитов у больных в стационаре дает таблица 6. Здесь представлены данные посевов мочи у больных с простатитами, как выпущенной самостоятельно, так и полученной из различных дренажей. Проанализированы результаты исследования 682 проб мочи, выпущенной самостоятельно. В 566 (83,0%) пробах роста условно-патогенных микроорганизмов не обнаружено. Из 116 проб мочи выделено 133 микроорганизма, причем в 17 (14,6%) пробах обнаружены ассоциации двух микроорганизмов. Обращает на себя внимание преобладание в структуре, выделенных микроорганизмов грамотрицательных культур над грамположительными, как в моче, выпущенной самостоятельно (соответственно грамотрицательной - 58,7%; грамположительной - 41,3%), так и полученной из дренажей (соответственно 90% и 10%).

Ведущими культурами среди грамотрицательных микробов были P.aeruginosa и Enterobacter spp. Среди данных культур в нашей клинике значимый процент (20-30%) составляют госпитальные штаммы.

Кроме этого, по данным литературы в ряде наблюдений, острые простатиты могут быть вызваны анаэробной неклостридиальной флорой. Диагностика их крайне трудна, и в урологической практике осуществляется редко.

Необходимо сказать, что довольно часто в возникновении острого простатита играют роль т. н. "атипичные микроорганизмы". В нашей работе мы подробно не останавливаемся на последних двух группах возбудителей, т. к. в основном будет идти речь о лечении простатитов, вызванных т. н. "банальной инфекцией", однако о возможной анаэробной инфекции и атипичных возбудителях забывать не следует.

Таким образом, грамположительная кокковая флора встречается чаще у молодых людей, перенесших гонорейный или трихомонозный уретрит в сочетании со стафилококковой инфекцией, обусловленной устойчивыми штаммами. Основным путем проникновения инфекции у подобных больных является восходящий, уриногенный.

У больных среднего и пожилого возраста преобладает грамотрицательная флора, что обусловлено возрастными нарушениями оттока мочи из мочевого пузыря, связанными чаще всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Грамотрицательная микрофлора определяется также при простатитах, возникших как осложнение различных инвазивных манипуляций (бужирование уретры, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) и операций (ТУР аденомы простаты, внутренняя уретротомия и т. д.). В подобных наблюдениях она расценивается как "госпитальная инфекция".

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОВ

Терапия любых форм бактериальных простатитов должна быть комплексной и включать в себя следующие компоненты:

· антибактериальная терапия;
· обеспечение оттока гнойно-воспалительного оттделяемого из выводных протоков ацинусов предстательной железы (массаж предстательной железы);
· физические методы воздействия с целью улучшения кровенаполнения предстательной железы (лазеротерапия, различные модификации физиотерапии, электрофорез, теплые микроклизмы с ромашкой, шалфеем и т. д.);
· ферментотерапия (лидаза, трипсин, химотрипсин и т. д.);
· иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия;
· седативная терапия, психотерапия.

Основным и ведущим методом лечения является антибактериальная терапия. Всегда нужно стремиться соблюдать принцип этиотропности. Если это невозможно, тогда приходится применять эмпирическую терапию.

Выбор антибиотика для лечения бактериального простатита определяется данными его чувствительности in vitro к выделенной микрофлоре и его фармакокинетическими свойствами, заключающимися в проникновении в ткань предстательной железы и создании там бактерицидной концентрации для микроорганизмов.

В связи с фармакокинетическими преимуществами фторхинолоны являются лучшей альтернативной (таблица 7).

Таблица 7. Препараты, применяемые для лечения бактериальных простатитов
1. Фторхинолоны Препараты широкого спектра действия и их сочетания
· норфлоксацин
· офлоксацин
· ципрофлоксацин
· спарфлоксацин
· ломефлоксацин
Цефалоспорины II-IV поколений в сочетании с аминогликозидами
2. Макролиды Тетрациклины
· эритромицин
· рокситромицин
· кларитромицин
· азитромицин
· доксициклин
· метациклин
· миноциклини
др.
3. Производные 5-нитроимидазола Линкозамины
· клиндамицин
· метронидазол
· тинидазол
· тенонитрозол
и др.
Сульфаниламиды
· триметоприм/сульфаметоксазол

Курс лечения каждым, отдельно взятым антибиотиком не должен превышать 10-14 дней.

Независимо от пути введения в организм (орально или парентерально) фторхинолоны создают высокие концентрации в крови, моче, секрете предстательной железы, в сперме, в ткани предстательной железы, значительно превышающие МПК90 большиства возбудителей простатита (таблица 8).

Таблица 8. Концентрация фторхинолонов в простатическом секрете у добровольцев
Антибиотик Доза, мг Средняя концентрация в плазме, мг/л Средняя концентрация в секрете простаты, мг/л
Норфлоксацин 800 - внутрь 1,40 0,14
Ципрофлоксацин 200 - внутривенно 0,67 0,16
200 - внутрь 0,44 0,08
750 - внутрь 0,83 0,23
Флероксацин 400 - внутрь 3,71 1,00
Офлоксацин 400 - внутрь 2,00 0,66
Ломефлоксацин 400 - внутрь 1,81 1,38
Naber К. G. (1999)

Наиболее эффективным из фторхинолонов является ципрофлоксацин. В целях эмпирической терапии при подозрении на грамотрицательных возбудителей простатитов он применяется в дозировке 500 мг х 2 р. Не уступают ему по эффективности препараты Офлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин. Учитывая то, что у большинства фторхинолонов имеются две лекарственные формы: для инъекций и таблетированная, а также то, что биодоступность при парентеральном и пероральном приеме практически одинаковая, можно проводить так называемую ступенчатую терапию. В начале проводится парентеральное введение препарата, после улучшения клинической картины - переход на прием таблеток, в тех же дозировках, что и парентерально. У препарата спарфлоксацин несколько расширен спектр действия в сторону грамположительных микроорганизмов, поэтому он обладает реальной активностью не только против грамотрицательной микрофлоры, но и против стафилококков. При тяжелом, длительном течении простатитов, иногда с генерализацией процесса, когда можно предполагать гнойно-деструктивный процесс в предстательной желез (абсцедирование) можно применять препараты широкого спектра действия из группы бета-лактамов - от цефалоспоринов последних поколений до карбапенемов. В данном случае роль идет прежде всего о простатитах, обусловленных высоко вирулентными полирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов.

Аминогликозидные антибиотики также обладают широким спектром антибактериального действия, однако они неравномерно проникают в органы и ткани; антибактериальная активнось их снижается в кислой среде (рН менее 7,4) и в местах некроза тканей, абсцессов. Однако, в сочетании с беталактамами они проявляют высокую активность и с успехом могут применяться при лечении особо тяжелых форм острых бактериальных простатитов (таблица 7).

Антибиотики группы тетрациклинов обладают высокой активностью против грамположительных возбудителей простатитов и атипичных микроорганизмов. Они давно и успешно применяются в урологической практике. Однако в последние годы отмечено увеличение тетрациклиноустойчивых штаммов микроорганизмов - возбудителей простатита. Наиболее популярен препарат доксациклин, который применяется парентерально и представляет собой пролонгированный препарат.

У так называемых "новых макролидов", синтезированных на основе эритромицина, эти недостатки преодолены из-за некоторого структурного изменения в формуле. Соответственно улучшены фармакокинетические свойства: значительно увеличен период полувыведения, что позволяет применять их одноразово - азитроми-цин, либо двухразово - рокситромицин, кларитромицин. Антибактериальный спектр действия новых макролидов является аналогичным эритромицину, однако, благодаря удобству в применении, лечение больных с банальной (неспецифической) инфекцией и при атипичных возбудителях проводится с большим эффектом.

Отличительной особенностью макролидов являются их фармакокинетические свойства, а именно, способность накапливаться в тканях организма с созданием там высоких бактерицидных концентраций, в частности, в ткани предстательной железы.

Таким образом, одним из главных компонентом лечения бактериальных простатитов грамположительной этиологии или обусловленных атипичными микроорганизмами, являются либо препараты тетрациклинового ряда, либо макролиды. Новым макролидам отдается некоторое предпочтение из-за значительно улучшенных фармакокинетических показателей.

Как указывалось выше, иногда в возникновении острого простатита важную роль играют анаэробные микроорганизмы. В таких случаях нередко простатит протекает тяжело, сопровождается возникновением абсцессов в предстательной железе. Диагностика анаэробных микроорганизмов чрезвычайно трудна и требует специального оборудования (анаэростаты). Однако данные возбудители необходимо иметь в виду и применять самые действенные против них препараты - производные 5-нитроимидазола: метронидазол, тинидазол и др. в терапевтических дозировках (таблица 7).

Препарат "клиндамицин" из группы линкозаминов также обладает противоанаэробным действием и высок активен против грамположительных микроорганизмов. Он тоже может применяться при лечении простатитов (таблица 7).

Из сульфаниламидных препаратов в лечении простатита в настоящее время применяется один комбинированный препарат - триметоприм/сульфаметоксазол (Котримаксозол), т. к. только он обладает реальной активностью против основных возбудителей простатита. Многочисленными исследованиями доказано его хорошее проникновение в ткань предстательной железы и достижением им там высоких концентраций. Однако, некоторые авторы в частности К. G. Naber (1999) сомневаются в его эффективности и считает, что выздоровление при лечении этим препаратом не превышает 50%. Ряд других авторов рекомендует применять его при профилактике простатитов, которая заключается в длительном приеме данного препарата (в течении 3-4 месяцев) в небольших дозах.

СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ

По мнению видных специалистов Европы минимальная продолжительность антибактериального курса лечения должна быть не менее 2-4 недель. Если после этого срока улучшение не наблюдается, следует заново оценить ситуацию и принять другое решение. В случае очевидного улучшения самочувствия, лечение продолжают еще в течение 2-4 недель. Другие авторы считают достаточным непрерывное лечение в течение 2-3 недель.

Однако необходимо помнить, что терапия конкретным антибактериальным препаратом не должна превышать 10-14 суток и доза препарата должна быть достаточной для осуществления бактерицидного действия. В противном случае очень быстро развиваются резистентные формы микроорганизмов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, антибактериальная терапия различных форм простатитов представляет собой трудную задачу. Это обусловлено многообразием патогенетических механизмов, участвующих в развитии простатитов и многообразием этиологических факторов, обуславливающих бактериальные простатиты.

Лечение должно быть комплексным, патогенетически обусловленным и этиологически направленным. Выбирая антибактериальные препараты надо учитывать состав микрофлоры, принимающей участие в данном воспалительном процессе, а так как обычно наблюдаются сочетания нескольких возбудителей, антибактериальная терапия должна включать в свой состав те препараты, которые максимально охватывают весь спектр. Поэтому необходима сочетанная антибактериальная терапия, т. е. сочетание нескольких антибактериальных препаратов различного спектра антимикробного действия (таблица 7).

Следовательно, успех лечения больных бактериальными простатитами зависит от многих факторов, но ведущим среди них является правильно подобранная антибактериальная терапия.

Полезная информация:

Одним из распространенных объемных образований кожного покрова является атерома. Однако, необходимо сразу сказать, что данное патологическое образование является по сути кистой, образовавшейся в результате закупорки сальной железы и не имеет ничего общего с опухолевыми процессами. Атерома представляет собой мешочек, содержащий желтоватое жидкое содержимое с неприятным запахом (кожное сало). Клинические проявления появляются только в случае воспалительных изменений в атероме. Более подробную информацию вы можете получить, перейдя по представленной выше ссылке.