Главная > Травмы в урологии > Перекрут яичка

Перекрут яичка (перекручивание)

перекрут яичкаПерекручивание (перекрут, заворот) яичка – патологическое скручивание семенного канатика, вызванное поворотом яичка или мезорхиума (складки между яичком и его придатком), что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка. Перекрут яичка среди больных в урологических стационарах встречается с частотой 1 на 500 пациентов.



Различают:

  • Вневлагалищный перекрут яичка (выше прикрепления париетального листка влагалищного отростка брюшины) – наблюдается у детей до 1 года.
  • Внутривлагалищный перекрут яичка.

Причины

Провоцирующим фактором перекручивания яичка могут быть травмы и ушибы мошонки, резкие движения, напряжение мышц брюшного пресса, что ведет за собой рефлекторное сокращение мышцы поднимающей яичко (кремастерный рефлекс). Отсутствие нормального крепления яичка ко дну мошонки – аномалия, возникающая в период присоединения придатка к яичку, - приводит к нарушению взаимной фиксации, что влечет за собой разделение этих двух образований. Перекручиванию подвергается яичко при пороках развития, связанных с нарушением его миграции в мошонку (крипторхизм).

Механизм развития

При перекручивании происходит поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вместе с семенным канатиком превышает 180°, нарушается кровообращение в яичке, образуются многочисленные кровоизлияния, происходит тромбоз вен семенного канатика, возникает серозно-геморрагический транссудат в полости собственной оболочки яичка; кожа мошонки становиться отечной.

Вневлагалищный (надоболочечный) перекрут яичка происходит вместе с его оболочками. Решающую роль в развитии этой формы перекручивания яичка играет не порок его развития, а морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей – гипертонус мышцы, поднимающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой, короткий широкий паховый канал, имеющий почти прямое направление.

Внутривлагалищный (внутриоболочечный) перекрут яичка происходит в полости собственной влагалищной оболочки. Он наблюдается у детей в возрасте старше 3 лет, особенно в возрасте 10-16 лет. Перекручивание яичка при этом происходит следующим образом. При сокращении мышцы, поднимающей яичко, оно вместе с окружающими оболочками подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и плотность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий семенной канатик в виде трубки (у детей старшего возраста), не позволяет яичку совершить полный оборот вокруг оси, поэтому в какой-то момент вращение прекращается. Яичко, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого высокой подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшины, по инерции продолжает вращаться. Затем мышечные волокна расслабляются. Яичко, поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживается своими выпуклыми частями в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, перекрут продолжается. Чем длиннее брыжейка и больше сила сокращения мышцы, поднимающей яичко, и чем больше масса яичка, тем больше выражена степень перекрута яичка.

Увеличение частоты интравагинальных перекручиваний яичка в препубертатный и пубертатный периоды авторы объясняют непропорциональным увеличением массы яичка в этом возрасте. Это свидетельствует о том, что в механизме интравагинального перекручивания яичка наряду с другими факторами определенную роль играет диспропорция роста репродуктивного аппарата.

Симптомы

Перекрут яичка проявляется остро, резкими болями в яичке, иррадиирующие в паховую область, иногда сопровождается тошнотой, рвотой и коллаптоидным состоянием.

Клинические признаки зависят от давности заболевания и возраста ребенка. У новорожденных перекрут яичка чаще всего обнаруживают при первичном физикальном обследовании как безболезненное увеличение половины мошонки. Часто при этом отмечают гиперемию или наоборот побледнение кожи мошонки, а также гидроцеле (водянка). Дети грудного возраста беспокойны, кричат, отказываются от груди. Дети старшего возраста жалуются на боль внизу живота и в паховой области. У наружного пахового кольца или верхней трети мошонки появляется болезненное опухолеподобное образования. В дальнейшем, перекрученное яичко оказывается приподнятым, а при попытке поднять его еще выше боль усиливается (Симптом Прена).

Диагностика

Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Следует отметить такие факторы, как недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из мочеиспускательного канала, сексуальная активность и время, прошедшее с момента появления симптомов.

Клиническое обследование

Необходимо обследовать брюшную полость, половые органы и произвести ректальное исследование. Особое внимание нужно уделять наличию или отсутствию выделений из мочеиспускательного канала, поражению пораженного яичка и его оси, наличию или отсутствию гидроцеле (водянка) с противоположной стороны, присутствию индурации или избыточной ткани в яичке или придатке, изменению цвета мошонки.

Яичко обычно пальпируют у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. При пальпации мошонка малоболезненная. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка. Семенной канатик, вследствие перекрут, утолщен. В последующем отмечают гиперемию и отечность мошонки. Из-за нарушения оттока лимфы формируется вторичное гидроцеле (водянка).

Инструментальная диагностика

Важную роль в диагностике играет ультразвуковое исследование. Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным придатком, небольшим объемом гидроцеле (водянка). На ранней стадии эхографически изменений можно и не обнаружить или они не являются специфичными. Позднее регистрируются изменения структуры яичка (инфаркт и кровотечение).

Также огромное значение в диагностике перекрута яичка играет допплерография сосудов яичка (допплер). В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется. Самопроизвольное устранение перекручивания яичка приводит к реактивному усилению кровотока.

С целью определения характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) может применяться диафаноскопия и диагностическая пункция.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с орхитом (воспаление яичка) и аллергическим отеком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь.

Лечение

У 2-3 % больных перекрут яичка можно ликвидировать первые часы заболевания, осуществив наружную ручную деторсию (раскручивание) яичка. Если наружная ручная деторсия яичка не дала результатов проводят оперативное лечение.

Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано оперативное вмешательство. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть (необратимые изменения развиваются уже через 6 часов). Выбор доступа зависит от формы заворота и возраста. У новорожденных и детей грудного возраста применяют паховый доступ, так как у них преобладает экстравагинальная форма перекрута яичка. У детей старшего возраста и взрослых преобладает интравагинальная форма, поэтому более удобен доступ через мошонку.

Национальное руководство по урологии - Н.А. Лопаткин.