Компьютерная томография таза

Компьютерная томография таза дает возможность визуализировать предстательную железу, перипростатическую клетчатку, семенные пузырьки, дно мочевого пузыря и прямую кишку. Для оценки изменения топографо-анатомических соотношений между органами и выявления патологических процессов, выявляемых на компьютерных томографах, необходимо руководствоваться знанием топографической анатомии малого таза.

При отсутствии патологических изменений в железе сохраняются ее нормальные топографо-анатомические соотношения с окружающими ее органами и тканями. На компьютерных томографах нормальная предстательная железа имеет ровные, гладкие контуры; отмечается однородная плотность железы во всех ее отделах. Несмотря на усовершенствование в последние годы КТ аппаратуры, позволяющей получить сканы высокой разрешающей способности, на компьютерных томографах не удается отграничить нормальную простатическую паренхиму от капсулы железы, а также визуализировать перипростатическое венозное сплетение.

В норме на компьютерных томографах отчетливо видна жировая клетчатка, отделяющая переднюю поверхность предстательной железы от лобкового симфиза. Задняя поверхность предстательной железы, прилегающая к апоневрозу Денонвилье, хорошо прослеживается на сагиттальных "срезах". Непосредственно за фасцией располагается прямая кишка. Верхняя граница предстательной железы, прилегающая к дну мочевого пузыря, также четко определяется на компьютерной томограмме. Семенные пузырьки визуализируются выше железы и позади мочевого пузыря, от которого они отделены слоем жировой ткани.

Сбоку к железе примыкает мышца, поднимающая задний проход. Нижняя поверхность предстательной железы прилежит к мочеполовой диафрагме, и нижней ее границей является раздел между железой и верхней поверхностью луковично-пещеристой мышцы. При отсутствии патологических изменений в железе сохраняются ее нормальные топографо-анатомические соотношения с окружающими органами и тканями. Оценка компьютерных томограмм основывается на показателях контура железы (гладкий, симметричный, асимметричный, неровный с узловатостью), плотности железы (гомогенная или гетерогенная), характере угла, образованного семенным пузырьком с задней стенкой мочевого пузыря (острый или облитерированный), состоянии тазовой жировой клетчатки.

Однако ни один из этих КТ-признаков не является специфичным для рака предстательной железы, поскольку они могут быть также связаны с доброкачественными процессами: ДГПЖ, острым и хроническим простатитом, развитием соединительной рубцовой ткани в связи с предшествующими операциями.

Компьютерная томография в отличие от эхографии не отражает изменений во внутренней структуре железы, возникающих на ранней стадии рака простаты. Этот метод исследования не дает информации о степени внутриорганного распространения рака, но в то же время служит альтернативным методом в оценке внепростатического распространения рака.

Распознование РПЖ основано на выявлении вторичных признаков злокачественности:

  • инфильтрации стенки дна мочевого пузыря,
  • облитерация угла между семенным пузырьком и задней стенкой мочевого пузыря,
  • метастазов в лимфоузлах и костях таза.

Рак предстательной железы стадии ТЗ отражается на компьютерных томограммах распространением злокачественной опухоли за пределы предстательной железы. Наиболее достоверными признаками внекапсульного распространения РПЖ являются узловатый контур предстательной железы, расплавление жировой клетчатки вокруг семенных пузырьков и их инвазия, инфильтрация стенок мочевого пузыря и окружающей его жировой клетчатки, инфильтративный рост РПЖ в сторону мочеточников со сдавлением их устьев и развитием уретероэктазии, повышение плотности параректальной тазовой клетчатки, увеличенные лимфатические узлы вдоль боковых стенок таза.

Инвазия семенных пузырьков является не только решающим признаком в определении стадии Т3, но также служит косвенным указанием на сопутствующие этому процессу микрометастазы в тазовых лимфоузлах. В связи с этим распространение злокачественного процесса на семенные пузырьки отражает плохой прогноз. Рак простаты стадии Т4 характеризуется всеми вышеперечисленными признаками внекапсульного распространения РПЖ, крупными размерами тазовых лимфоузлов, пораженных метастазами, метастазами в костях таза.

Таким образом, КТ является ценным методом определения макроскопического распространения рака за пределы простатической капсулы. Существует тесная корреляция между окончательными результатами определения стадии РПЖ по данным радикальной простатэктомии и КТ. Так, недооценка стадии РПЖ по данным компьютерной томографии сравнительно с результатами, полученным исследованием хирургических "образцов", составляет 16;4, а диагностика более высокой КТ стадии заболевания - 7%. Чувствительность определения внекапсульного распространения РПЖ повышается от 41 до 59% при включении КТ в комплекс стандартных методов диагностики (рентгенография скелета, радионуклидное сканирование костей, экскреторная урография, определение в крови простатической кислой фосфатазы), Точность установления внекапсульного распространения РПЖ компьютерной томографией составляет 14% при отрицательных результатах стандартных методов исследования и 43% - при их положительных результатах. В то же время частота положительных результатов стандартных исследований в выявлении внекапсульного РПЖ при отрицательных данных КТ составляет 32%.

Диагностика метастазов в лимфатических узлах основывается на выявлении их увеличенных размеров. Признаками метастазов в лимфатических узлах на компьютерных томограммах являются:

  • асимметрия расположения лимфатических узлов, окружающих наружные, внутренние, подвздошные и бедренные сосуды;
  • визуализация раздельных круглых масс ткани кзади от наружных подвздошных сосудов и вдоль медиального края крыла подвздошной кости или внутренней запирательной мышцы;
  • в отличие от сплошной бесформенной массы, контрастируемой на "срезах" и связанной с распространением РПЖ на пери- и парапростатические тканевые структуры, метастазы в лимфоузлах отграничены от опухоли железы тазовой жировой клетчаткой.

Информация о степени внекапсульного распространения рака простаты, по данным компьютерной томографии позволяет установить правильные показания к дистанционной или внутритканевой лучевой терапии. Так, при минимальных признаках инвазии семенных пузырьков (по данным КТ) показана имплантация в ткань предстательной железы "зерен". В случаях значительной внекапсульной протяженности злокачественного процесса, охватывающего расстояние более 1/3 между предстательной железой и боковой стенкой таза, показана дистанционная гамма-терапия.

КТ может быть также использована для документации объективных признаков реакции РПЖ на химио- или гормональную терапию. Наиболее чувствительными индикаторами реакции на химио- или гормональную терапию являются: изменение плотности ткани предстательной железы, состояние семенных пузырьков, жировой клетчатки и лимфатических узлов.

Дифференциация различных заболеваний предстательной железы, на основании данных КТ и эхографии, встречает определенные трудности. Наиболее важным вопросом при чтении компьютерных томограмм и эхограмм является установление четкого различия между доброкачественным и злокачественным характером заболевания предстательной железы, что лежит в основе выбора правильного лечения. Трансректальная эхография обладает значительно более высокой чувствительностью (90,8%) по сравнению с КТ (39%) в выявлении РПЖ. В то же время специфичность трансректального метода в диагностике РПЖ (35,3%) значительно более низкая по отношению к КТ (97%). В связи с низкой специфичностью эхография как самостоятельный метод не может дифференцировать все случаи РПЖ от доброкачественных заболеваний железы. Однако трансректальной эхографией удается диагностировать большинство случаев РПЖ.