Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит — тяжёлое, угрожающее жизни заболевание, характеризующееся наличием почечной паренхиматозной и периренальной инфекции, вызываемой газообразующими микроорганизмами.

Эпидемиология

К счастью, заболевание редкое: в литературе описано около 80 случаев, хотя много случаев может быть не описано. Все документированные случаи эмфизематозного пиелонефрита были у взрослых пациентов. Наличие сахарного диабета у пациентов юношеского возраста не относят к факторам риска. Женщины поражаются чаще, чем мужчины.

Патогенез

Патогенез изучен плохо. Так как заболевание обычно встречается у больных сахарным диабетом, очевидно, что высокая концентрация глюкозы в тканях служит субстратом для микроорганизмов, таких как кишечная палочка, которые способны вырабатывать двуокись углерода путём ферментации сахара. Хотя ферментация глюкозы может быть фактором, но она не объясняет редкость эмфизематозного пиелонефрита, несмотря на высокую частоту инфекций мочевых путей грамотрицательными микроорганизмами у пациентов с сахарным диабетом, и не объясняет появление этого состояния, хоть и редко, у больных, не имеющих сахарного диабета. В дополнение к сахарному диабету у многих пациентов с эмфизематозным пиелонефритом встречается обструкция мочевыводящих путей, связанная с камнями, или папиллярный некроз, а также выраженная почечная недостаточность.

Очевидно, ослабленный иммунный ответ организма, обусловленный местными факторами (обструкция) или системными заболеваниями (сахарный диабет), позволяет микроорганизмам, способным продуцировать двуокись углерода, использовать некротизированную ткань как субстрат для образования газов in vivo. Таким образом, эмфизематозный пиелонефрит можно считать осложнением тяжёлого пиелонефрита, а не отдельным заболеванием; уровень летальности при нём равен 43%.

Ключевые факторы возникновения эмфизематозного пиелонефрита:

  • газо-формирующие бактерии;
  • высокое содержание глюкозы в тканях;
  • сниженная перфузия тканей.

Данное положение подтверждают обнаруженные в большом количестве в поражённых тканях гидроген и двуокись углерода при незначительном содержании нитрогена и оксигена.

Симптомы

Пациент с эмфизематозным пиелонефритом — обычно женщина среднего или пожилого возраста с длительной историей возвратной инфекции мочевых путей в анамнезе, повторными урологическим процедурами или хроническим пиелонефритом. Данное заболевание начинается подобно острому пиелонефриту: лихорадка, озноб, тошнота и боли в боку, поясничной области, которые не купируются в течение 3 дней лечения. Пациент может выглядеть как септический больной, возможны сопутствующие заболевания: диабетический кетоацидоз, гипергликемия и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Диагностика

Клиническое обследование

При пальпации можно определить опухолевидное образование в области почки.

Лабораторная диагностика

В бактериологическом анализе мочи помимо кишечной палочки (E. coli), которая встречается наиболее часто, могут присутствовать Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp. Анаэробные бактерии находят редко, а представители рода Clostridium при этом заболевании не описаны. По данным разных авторов, у 30–100% больных выявляют бактериемию. Пневматурия отсутствует, пока инфекция не проникает в лоханку почки.

При бактериологическом исследовании крови выделяют те же микроорганизмы, что и в моче. Описаны несколько случаев колибациллярного менингита, газ может быть найден в венах печени. Смертность очень высокая, несмотря на то, что почка удалена быстро, или абсцесс дренирован. При патоморфологических исследованиях ткань почки некротическая и жидкообразная. Виден папиллярный некроз и внутрипочечные сосудистые тромбы. При микроскопическом исследовании можно увидеть скопления бактерий в некротической ткани.

Инструментальные методы

На обзорной рентгенограмме брюшной полости и мочевых путей характерно наличие интрапаренхиматозного газа. Газ в паренхиме почки выглядит как просветление неправильной формы в проекции поражённой почки. Эти находки часто путают с газами в кишечнике! Наиболее характерный признак — скопление газа в виде полумесяца в области верхнего сегмента почки. Так как инфекция прогрессирует, газ распространяется в перинефральное и ретроперитонеальное пространства. Это состояние нельзя путать со случаями пиелонефрита, когда воздух наблюдают в собирательной системе почки, что возникает вторично, часто встречается у больных без сахарного диабета, имеет менее тяжёлое течение и обычно отвечает на антибактериальную терапию.

Экскреторная урография редко бывает информативной, так как поражённая почка обычно не функционирует или плохо функционирует. Экскреторную и ретроградную урографию у дегидратированных пациентов с сахарным диабетом со сниженной функцией почек проводить не рекомендуют. Обструкция мочевыводящих путей встречается примерно в 25% случаев.

При УЗИ возможны сильные фокальные эхо-сигналы, предполагающие наличие интрапаренхиматозного газа. КТ — наиболее точный метод выявления газа; при этом также можно определить обширность поражения почки и выявить обструкцию мочевыводящих путей. О прогнозе можно судить и по результатам КТ. Если при КТ не определяют жидкость, и видны множественные мелкие пузырьки газа, прогноз неблагоприятен. Скопление жидкости в почке или околопочечной клетчатке, крупные пузырьки газа, а также газ в чашечно-лоханочной системе свидетельствует о более благоприятном прогнозе. Для определения функции поражённой и контралатеральной почки применяют сцинтиграфию почек.

Лечение

Медикаментозное лечение

Тяжёлое течение заболевания требует принятия неотложных мер. Необходимо начать внутривенную инфузионную, антибактериальную терапию, адекватно лечить сахарный диабет. Следует ликвидировать обструкцию мочевыводящих путей, определить функцию контралатеральной почки, так как в 10% случаев отмечали билатеральное поражение почек.

Оперативное лечение

В виду того, что двуокись углерода быстро диффундирует через ткани организма, наличие постоянного интрапаренхиматозного газа в почках говорит о неэффективности лечения. Необходимы оперативное дренирование или нефрэктомия. Однако только в единичных случаях перкутанного дренирования почек с медикаментозной терапией возможно сохранить функцию почки и добиться выздоровления.