чЕстная урология андрология © 2010 - 2021 г. Все права защищены
Ощепков В. Н.
Лечению хронического простатита, одного из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин, посвящено колоссальное количество публикаций, в которых для лечения предлагаются самые различные методики физиотерапевтического воздействия в сочетании с разнообразными лекарственными препаратами. При оценке эффективности того или иного метода лечения принимаются во внимание симптоматическое улучшение и положительная динамика лабораторных показателей. Однако сравнение методов по материалам вышеупомянутых публикаций практически не представляется возможным из-за отсутствия стандартного подхода как в оценке изменений, наступивших вследствие проведенного лечения, так и из-за отсутствия четкой формулировки диагноза. Сложившаяся ситуация является серьезным препятствием для решения многих вопросов в лечении хронического простатита.
Очевидно, что планирование исследования того или иного метода должно включать в себя помимо общепринятых статистических процедур (формирование репрезентативной выборки, выделение контрольной группы, рандомизации и т. д.) выполнение следующих важных условий:
Роль плацебо контроля трудно недооценить, учитывая значение эмоционального компонента в клинической картине хронического простатита. Касаясь вопроса о стандартной методике в лечении хронического простатита необходимо отметить, что на сегодняшний день однозначного ответа на этот вопрос нет. С другой стороны в большинстве публикаций, где производится сравнение с общепринятыми методами, как правило, речь идет о пальцевом массаже предстательной железы, а в англоязычной зарубежной литературе его иногда называют "золотым стандартом" в лечении хронического простатита, таким же как трансуретральная резекция предстательной железы в лечении такого заболевания, как аденома простаты (ДГПЖ). И все же данный вопрос пока остается темой для дискуссии.
До сих пор единственным объективным методом оценки эффективности лечения хронического простатита являлась оценка числа лейкоцитов в секрете предстательной железы. Однако исследованиями, проведенными в НИИ урологии МЗ РФ, было установлено, что отсутствует корреляция между выраженностью симптомов и степенью воспалительной реакции в предстательной железе, так коэффициент корреляции содержания лейкоцитов в простатическом секрете и уменьшения частоты симптомов равен (r) 0,22165, а для выраженности симптомов г=0,22069. Отмечено также отсутствие корреляции между воспалительной реакцией и качеством жизни (г=0,25956).
Идея объективизации субъективных проявлений реализована для ряда нозологии в виде анкет. Наиболее известной среди урологов является анкета IPSS, принятая в оценке результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Однако попытки адаптировать ее для оценки симптоматических проявлений хронического простатита потерпели неудачу из-за низкой ее специфичности к данной нозологии.
В основе разработки систем оценки симптомов лежит исследование и выявление наиболее специфичных и часто встречающихся симптомов. Хронический простатит, как правило, характеризуется полиморфной клинической картиной и складывается из следующих синдромов:
Имеется ряд публикаций, в которых производилась частотная оценка субъективных проявлений хронического простатита, в том числе и наше собственное исследование.
На сегодняшний день разработано несколько систем опроса больных хроническим простатитом. Первой явилась система шкал, предложенная Nickel С. и Sorensson R.3, которая явилась в некоторой степени прообразом разработанной нами. Однако сами авторы отмечали ее некоторую сумбурность и недостаточно высокую чувствительность. Еще один опросник, широко применяемый в Германии, был предложен исследовательской группой университета Gies-sen4. На последнем симпозиуме американской ассоциации урологов был представлен новый опросник Национального Института Здоровья (NIH), который неплохо зарекомендовал себя в нескольких исследованиях5. Данный опросник (NIH-CPSI) содержит 9 вопросов и предназначен для оценки болевого синдрома, дизурии и качества жизни (приложение 1). Авторы показали, что его чувствительность = 0,86 и специфичность = 0,82. Данная анкета представляет собой образец элегантного решения данной задачи, хотя и не лишена некоторых недостатков.
В НИИ урологии МЗ РФ была разработана оригинальная шкала оценки симптомов. Она состоит из 2 анкет: шкала оценки частоты симптомов и шкала выраженности симптомов. Шкала частоты симптомов (приложение 2) содержит 10 вопросов, касающихся болевых явлений над лоном, в паху, в области гениталий, промежности, прямой кишки, поясницы, дискомфорта во время семяизвержения, чувства жжения или затруднения при мочеиспускании, частоты дневных и ночных мочеиспусканий. Оценка производится в баллах от О до 5 для каждого симптома, где 0 - отсутствие, полное отсутствие, а 5 - максимальная его частота.
Для определения индекса выраженности симптомов (приложение 3) были использованы анкеты с линейными шкалами, в которых больному предлагается дать оценку каждому из 10 симптомов по шкале от 0 до 10. Использована 10-сантиметровая шкала, предложенная в свое время Huskisson E. С.6, где 0 - отсутствие боли или "не беспокоит" до 10 - сильная боль или "очень беспокоит".
Чувствительность шкалы частоты симптомов, по нашим данным, составила 0,95, а специфичность 0,77, а для шкалы выраженности 0,93 и 0,69 соответственно.
Оценка качества жизни производится также как в известном опроснике IPSS, используемом для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, согласно которому больному предлагается оценить свое состояние по 6-балльной шкале, ответив на вопрос: "Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?"
В настоящее время не важно, какая из систем опроса больных займет лидирующее значение, главное чтобы какая-либо использовалась и использовалась широко и обязательно с другими объективными методами.
Необходимо также отметить, что диагностическое значение вышеупомянутых систем оценки субъективных проявлений хронического простатита низкое, и ориентироваться на них при постановке диагноза было бы ошибкой. Впрочем в подавляющем большинстве случаев диагностика простатита, на современном этапе развития клинической урологии, не представляет серьезной проблемы для врача. С другой стороны диагноз "простатит" включает в себя значительное число нозологических единиц различных по этиологии, патогенезу, и, следовательно, требующих различного терапевтического подхода. Зачастую формулировка диагноза "простатит" практически ничего не говорит о том, какое именно заболевание установил врач у данного конкретного больного, кроме анатомической локализации патологического процесса, да и то не во всех случаях.
На сегодняшний день отсутствие приемлемой для практического врача классификации данной нозологии является серьезным барьером для дальнейшего развития данного вопроса. Было предложено большое количество классификаций простатита, которые были предложены в различное время В. Н Ткачуком и соавт. (1986), Киевским НИИ урологии (1987), О. Л. Тиктинским (1990), В. А. Молочковым и И. И. Ильиным (1998), Blumensaat С. (1961), Meares E. M. (1992), включающие в себя подразделение этиологическим, патогенетическим, клинико-анатомическим факторам, однако ни одна из них, к сожалению, не стала общепризнанной. В первую очередь это связано с неудобством при формулировке диагноза из-за их громоздкости.
За рубежом до недавних пор была принята классификация, согласно которой выделяются: острый, хронический бактериальный и абактериальный простатит и простатодиния. В данной классификации наиболее спорным элементом является простатодиния, чаще всего данное состояние не связано с предстательной железой и рассматривается как расстройство нейромышечного генеза (миалгия напряжения мышц тазового дна, а также синдром тазовых болей, связанных со стрессом или эмоциональными расстройствами). С другой стороны из-за отсутствия различий в субъективных проявлениях с простатитом пациенты с простатодинией чаще всего обращаются к урологу. В настоящее время в зарубежных публикациях широко используется и принята в качестве основной классификация Национального Института Здоровья.
Необходимо отметить, что данная классификация, несмотря на простоту, также содержит ряд спорных моментов. В первую очередь это касается формулировок "бактериальный" и "абактериальный". Так как в качестве этиологического фактора могут выступать помимо бактерий вирусы, грибы и простейшие. В связи с чем московским НИИ урологии (1998), было предложено выделять инфекционный и неинфекционный простатит15. Помимо того предложено указывать фазу ремиссии и обострения, а также осложненное течение. Таким образом, синтетическая классификация может иметь следующий вид:
Клиническая классификация простатических синдромов:
В ряде публикаций предлагается также выделять стадию течения процесса: конгестивную, инфильтративную и склеротическую. Данное подразделение во многих ситуациях достаточно спорно. Однако для определения последующей лечебной тактики данная классификация имеет существенное, а в некоторых случаях определяющее значение.
Открытым остается вопрос, как расценивать рецидив симптомов простатита, если у пациента, перенесшего в анамнезе инфекционный простатит при настоящем обследовании не удается выявить этиологического фактора. Данный случай следует отнести к рецидиву инфекционного простатита, или даже, как рекомендуют некоторые авторы, выделять отдельную диагностическую единицу - постинфекционный. Также не ясен вопрос относительно асимптоматического простатита является ли данное состояние самостоятельной нозологической единицей или его следует рассматривать как хронический простатит в фазе ремиссии.
В любом случае классификация хронического простатита является одним из ключевых моментов, без решения которого дальнейшее развитие просто невозможно. И данный вопрос является темой для открытой и широкой дискуссии.
| Боль или дискомфорт | ||
|---|---|---|
| 1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих облаcтях | ||
| А. В области промежностей | Да 1 | Нет 0 |
| Б. В области мошонки | Да 1 | Нет 0 |
| В. В области полового члена вне акта мочеиспускания | Да 1 | Нет 0 |
| Г. В нижних отделах живота | Да 1 | Нет 0 |
| 2. Ощущали ли Вы в течение последней недели: | ||
| А. Боль или жжение при мочеиспускании | Да 1 | Нет 0 |
| Б. Боль или дискомфорт во время эякуляции | Да 1 | Нет 0 |
| 3. Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в любой из выше перечисленных ситуаций? | Никогда Изредка Иногда Часто Обычно Всегда | 0 1 2 3 4 5 |
4. Укажите степень боли дискомфорта на шкале.нет боли |---------------------------------------| непереносимая боль
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
| ||
| Мочеиспускание | ||
| 5. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? | Никогда Менее чем 1 из 5 раз Менее 1/2 случаев Около 1/2 случаев Более 1/2 случаев Почти всегда |
0 1 2 3 4 5 |
| 6. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? | Никогда Менее чем 1 из 5 раз Менее 1/2 случаев Около 1/2 случаев Более 1/2 случаев Почти всегда |
0 1 2 3 4 5 |
| Влияние на качество жизни | ||
| 7. Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые Вы обычно делаете, из-за имеющихся у Вас проявлений заболевания | Нет Изредка Иногда Часто |
0 1 2 3 |
| 8. Как часто Вам приходилось думать о симптомах в течении последней недели? | Нет Изредка Иногда Часто |
0 1 2 3 |
| Качество жизни | ||
| 9. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни? | Отлично Хорошо Удовлетворительно Смешанное чувство Неудовлетворительно Плохо С ужасом |
0 1 2 3 4 5 6 |
| Ни разу | Реже чем 1 раза из 5 | Менее 1/2 раза | Около 1/2 раза | Более 1/2 раза | Почти всегда | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт над лоном, в паху? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в области яичек, мошонки или полового члена? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в промежности, в области прямой кишки? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в области поясницы? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт во время семяизвержения? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали при мочеиспускании боли или чувство жжения? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали затруднение во время мочеиспускания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 8. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали затруднение при попытке задержать начало мочеиспускания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ни разу | 1 раз | 2 раза | 3 раза | 4 раза | 5 и более раз |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1-3 раза | 4-5 раз | 6-7 раз | 8-9 раз | 10-11 раз | 12 или более раз в день |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ткачук В. Н., Горбачев А. Г., Агулянский Л. И. Простатит. -Л., 1986.
2. Oschepkov V., Sivkov A., Dary E., Imamov О., Lyamin В., Razumov S! Efficacy of transrectal microwave hyperthermia (TRMH) in the treatment of chronic prostatitis. A randomized sham controlled comparative study.//J. Urology, 1999. -Vol. 159, suppl. 1, in abstracts.
3. Nickel J. C., Sorensson R. Transurethral microwave thermotherapy of nonbacterial prostatitis and prostatodynia: initial experience.//Urol-ogy, 1994. - Vol. 44. - Pp. 458-460.
4. Ludwig M., Wolfgang W. et al. Cytiological screening of urine specimens before and after prostatitis massages an unconventional approach in the diagnosis of chronic prostatitis.//Eur. J. Urol. 1999. - Vol. 35, suppl. 2, in abstracts.
5. Litwin M. S., McNaughton-Collins M. The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): Development and Validation of a New Outcomes Measure.//J. Urology. - 1999, vol. 159, suppl. 1, in abstracts.
6. Huskinsson E. C. Measurment of pain.//Lancet, 1974. - 9. - Pp. 1127-1131.
7. Юнда И. Ф. Простатиты. - Киев, 1987.
8. Руководство по андрологии./Под ред. О. Л. Тиктинского. - Л., 1990.
9. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. - М., 1998.
10. Blumensaat C. Die entzunlichen Erkrankungen der Prostate. - Stuttgart, 1961.
11. Meares E. M. Urethritis, Prostatitis, Epididimitis and Orchitis.//ln-fections diseases./Eds. S. L. Gorbadi, J. G. Bartlett, N. K. Black-low. - W. B. Saunders Co., 1992.
12. Drach G. W., Meares E. M., Fair W. R., Stamey T. A. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or pros-tatodynia.//J. Urology. - 1978. -Vol. 120. - P. 266.
13. Meares E. M. Dysuria and perineum pain in males: Prostatitis syn-droma.//Difficult diagnoses in urology. Eds.//D. L. McCollough. - Churchill Co. - 1988.
14. Nickel J. C. Prostatitis: Myths and realities.//Urology. - 1998. - Vol. 51.-Pp. 362-366.
15. Руководство по урологии./Под ред. Н. А. Лопаткина. - В 3-х томах. - М., 1998.
16. Шабад А. Л., Редькович В. И., Сафаров Р. М. Методика и клини-ко-лабораторные показатели лазерной терапии больных хроническим простатитом.//Урол. и нефрол., 1994. - №6. - С. 26-29.
17. Лямин Б. А., Редькович В. И. Трансректальная микроволновая гипертермия и низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексе лечения больных хроническим простатитом.//Мат. IX Всероссийского съезда урологов./Курск, 22-26 сент. - 1998. - С. 233.
чЕстная урология андрология © 2010 - 2021 г. Все права защищены