Главная > Статьи > Текущая статья

Оценка симптомов хронического простатита

Ощепков В. Н.

Лечению хронического простатита, одного из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин, посвящено колоссальное количество публикаций, в которых для лечения предлагаются самые различные методики физиотерапевтического воздействия в сочетании с разнообразными лекарственными препаратами. При оценке эффективности того или иного метода лечения принимаются во внимание симптоматическое улучшение и положительная динамика лабораторных показателей. Однако сравнение методов по материалам вышеупомянутых публикаций практически не представляется возможным из-за отсутствия стандартного подхода как в оценке изменений, наступивших вследствие проведенного лечения, так и из-за отсутствия четкой формулировки диагноза. Сложившаяся ситуация является серьезным препятствием для решения многих вопросов в лечении хронического простатита.

Очевидно, что планирование исследования того или иного метода должно включать в себя помимо общепринятых статистических процедур (формирование репрезентативной выборки, выделение контрольной группы, рандомизации и т. д.) выполнение следующих важных условий:

  • сравнение с плацебо;
  • сравнение с общепринятым методом лечения;
  • систему объективизации симптоматических проявлений заболевания;
  • оценка качества жизни пациентов.

Роль плацебо контроля трудно недооценить, учитывая значение эмоционального компонента в клинической картине хронического простатита. Касаясь вопроса о стандартной методике в лечении хронического простатита необходимо отметить, что на сегодняшний день однозначного ответа на этот вопрос нет. С другой стороны в большинстве публикаций, где производится сравнение с общепринятыми методами, как правило, речь идет о пальцевом массаже предстательной железы, а в англоязычной зарубежной литературе его иногда называют "золотым стандартом" в лечении хронического простатита, таким же как трансуретральная резекция предстательной железы в лечении такого заболевания, как аденома простаты (ДГПЖ). И все же данный вопрос пока остается темой для дискуссии.

До сих пор единственным объективным методом оценки эффективности лечения хронического простатита являлась оценка числа лейкоцитов в секрете предстательной железы. Однако исследованиями, проведенными в НИИ урологии МЗ РФ, было установлено, что отсутствует корреляция между выраженностью симптомов и степенью воспалительной реакции в предстательной железе, так коэффициент корреляции содержания лейкоцитов в простатическом секрете и уменьшения частоты симптомов равен (r) 0,22165, а для выраженности симптомов г=0,22069. Отмечено также отсутствие корреляции между воспалительной реакцией и качеством жизни (г=0,25956).

Идея объективизации субъективных проявлений реализована для ряда нозологии в виде анкет. Наиболее известной среди урологов является анкета IPSS, принятая в оценке результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Однако попытки адаптировать ее для оценки симптоматических проявлений хронического простатита потерпели неудачу из-за низкой ее специфичности к данной нозологии.

В основе разработки систем оценки симптомов лежит исследование и выявление наиболее специфичных и часто встречающихся симптомов. Хронический простатит, как правило, характеризуется полиморфной клинической картиной и складывается из следующих синдромов:

Имеется ряд публикаций, в которых производилась частотная оценка субъективных проявлений хронического простатита, в том числе и наше собственное исследование.

На сегодняшний день разработано несколько систем опроса больных хроническим простатитом. Первой явилась система шкал, предложенная Nickel С. и Sorensson R.3, которая явилась в некоторой степени прообразом разработанной нами. Однако сами авторы отмечали ее некоторую сумбурность и недостаточно высокую чувствительность. Еще один опросник, широко применяемый в Германии, был предложен исследовательской группой университета Gies-sen4. На последнем симпозиуме американской ассоциации урологов был представлен новый опросник Национального Института Здоровья (NIH), который неплохо зарекомендовал себя в нескольких исследованиях5. Данный опросник (NIH-CPSI) содержит 9 вопросов и предназначен для оценки болевого синдрома, дизурии и качества жизни (приложение 1). Авторы показали, что его чувствительность = 0,86 и специфичность = 0,82. Данная анкета представляет собой образец элегантного решения данной задачи, хотя и не лишена некоторых недостатков.

В НИИ урологии МЗ РФ была разработана оригинальная шкала оценки симптомов. Она состоит из 2 анкет: шкала оценки частоты симптомов и шкала выраженности симптомов. Шкала частоты симптомов (приложение 2) содержит 10 вопросов, касающихся болевых явлений над лоном, в паху, в области гениталий, промежности, прямой кишки, поясницы, дискомфорта во время семяизвержения, чувства жжения или затруднения при мочеиспускании, частоты дневных и ночных мочеиспусканий. Оценка производится в баллах от О до 5 для каждого симптома, где 0 - отсутствие, полное отсутствие, а 5 - максимальная его частота.

Для определения индекса выраженности симптомов (приложение 3) были использованы анкеты с линейными шкалами, в которых больному предлагается дать оценку каждому из 10 симптомов по шкале от 0 до 10. Использована 10-сантиметровая шкала, предложенная в свое время Huskisson E. С.6, где 0 - отсутствие боли или "не беспокоит" до 10 - сильная боль или "очень беспокоит".

Чувствительность шкалы частоты симптомов, по нашим данным, составила 0,95, а специфичность 0,77, а для шкалы выраженности 0,93 и 0,69 соответственно.

Оценка качества жизни производится также как в известном опроснике IPSS, используемом для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, согласно которому больному предлагается оценить свое состояние по 6-балльной шкале, ответив на вопрос: "Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?"

В настоящее время не важно, какая из систем опроса больных займет лидирующее значение, главное чтобы какая-либо использовалась и использовалась широко и обязательно с другими объективными методами.

Необходимо также отметить, что диагностическое значение вышеупомянутых систем оценки субъективных проявлений хронического простатита низкое, и ориентироваться на них при постановке диагноза было бы ошибкой. Впрочем в подавляющем большинстве случаев диагностика простатита, на современном этапе развития клинической урологии, не представляет серьезной проблемы для врача. С другой стороны диагноз "простатит" включает в себя значительное число нозологических единиц различных по этиологии, патогенезу, и, следовательно, требующих различного терапевтического подхода. Зачастую формулировка диагноза "простатит" практически ничего не говорит о том, какое именно заболевание установил врач у данного конкретного больного, кроме анатомической локализации патологического процесса, да и то не во всех случаях.

На сегодняшний день отсутствие приемлемой для практического врача классификации данной нозологии является серьезным барьером для дальнейшего развития данного вопроса. Было предложено большое количество классификаций простатита, которые были предложены в различное время В. Н Ткачуком и соавт. (1986), Киевским НИИ урологии (1987), О. Л. Тиктинским (1990), В. А. Молочковым и И. И. Ильиным (1998), Blumensaat С. (1961), Meares E. M. (1992), включающие в себя подразделение этиологическим, патогенетическим, клинико-анатомическим факторам, однако ни одна из них, к сожалению, не стала общепризнанной. В первую очередь это связано с неудобством при формулировке диагноза из-за их громоздкости.

За рубежом до недавних пор была принята классификация, согласно которой выделяются: острый, хронический бактериальный и абактериальный простатит и простатодиния. В данной классификации наиболее спорным элементом является простатодиния, чаще всего данное состояние не связано с предстательной железой и рассматривается как расстройство нейромышечного генеза (миалгия напряжения мышц тазового дна, а также синдром тазовых болей, связанных со стрессом или эмоциональными расстройствами). С другой стороны из-за отсутствия различий в субъективных проявлениях с простатитом пациенты с простатодинией чаще всего обращаются к урологу. В настоящее время в зарубежных публикациях широко используется и принята в качестве основной классификация Национального Института Здоровья.

Необходимо отметить, что данная классификация, несмотря на простоту, также содержит ряд спорных моментов. В первую очередь это касается формулировок "бактериальный" и "абактериальный". Так как в качестве этиологического фактора могут выступать помимо бактерий вирусы, грибы и простейшие. В связи с чем московским НИИ урологии (1998), было предложено выделять инфекционный и неинфекционный простатит15. Помимо того предложено указывать фазу ремиссии и обострения, а также осложненное течение. Таким образом, синтетическая классификация может иметь следующий вид:

Клиническая классификация простатических синдромов:

  • I Острый простатит.
  • II Хронический инфекционный простатит.
  • III Хронический неинфекционный простатит.
    • III A - C наличием воспалительного компонента.
    • III B- Воспалительный компонент отсутствует.
  • IV - Асимптоматический простатит.

В ряде публикаций предлагается также выделять стадию течения процесса: конгестивную, инфильтративную и склеротическую. Данное подразделение во многих ситуациях достаточно спорно. Однако для определения последующей лечебной тактики данная классификация имеет существенное, а в некоторых случаях определяющее значение.

Открытым остается вопрос, как расценивать рецидив симптомов простатита, если у пациента, перенесшего в анамнезе инфекционный простатит при настоящем обследовании не удается выявить этиологического фактора. Данный случай следует отнести к рецидиву инфекционного простатита, или даже, как рекомендуют некоторые авторы, выделять отдельную диагностическую единицу - постинфекционный. Также не ясен вопрос относительно асимптоматического простатита является ли данное состояние самостоятельной нозологической единицей или его следует рассматривать как хронический простатит в фазе ремиссии.

В любом случае классификация хронического простатита является одним из ключевых моментов, без решения которого дальнейшее развитие просто невозможно. И данный вопрос является темой для открытой и широкой дискуссии.

Приложение 1. Шкала симптомов хронического простатита Национального Института Здоровья (NIH-CPSI)
Боль или дискомфорт
1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих облаcтях
А. В области промежностейДа 1Нет 0
Б. В области мошонкиДа 1Нет 0
В. В области полового члена вне акта мочеиспусканияДа 1Нет 0
Г. В нижних отделах животаДа 1Нет 0
2. Ощущали ли Вы в течение последней недели:
А. Боль или жжение при мочеиспусканииДа 1Нет 0
Б. Боль или дискомфорт во время эякуляцииДа 1Нет 0
3. Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в любой из выше перечисленных ситуаций? Никогда
Изредка
Иногда
Часто
Обычно
Всегда
0
1
2
3
4
5
4. Укажите степень боли дискомфорта на шкале.
нет боли |---------------------------------------| непереносимая боль
         0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Мочеиспускание
5. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? Никогда
Менее чем 1 из 5 раз
Менее 1/2 случаев
Около 1/2 случаев
Более 1/2 случаев
Почти всегда
0
1
2
3
4
5
6. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? Никогда
Менее чем 1 из 5 раз
Менее 1/2 случаев
Около 1/2 случаев
Более 1/2 случаев
Почти всегда
0
1
2
3
4
5
Влияние на качество жизни
7. Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые Вы обычно делаете, из-за имеющихся у Вас проявлений заболевания Нет
Изредка
Иногда
Часто
0
1
2
3
8. Как часто Вам приходилось думать о симптомах в течении последней недели? Нет
Изредка
Иногда
Часто
0
1
2
3
Качество жизни
9. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни? Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Смешанное чувство
Неудовлетворительно
Плохо
С ужасом
0
1
2
3
4
5
6
Боль (1 абвг, 2,3,4)_____Дизурия (5,6)______Качество жизни (7,8,9)_____

Индекс частоты симптомов НИИ урологии
 Ни разу Реже чем 1 раза из 5Менее 1/2 разаОколо 1/2 разаБолее 1/2 разаПочти всегда
1. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт над лоном, в паху?012345
2. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в области яичек, мошонки или полового члена?012345
3. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в промежности, в области прямой кишки?012345
4. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в области поясницы?012345
5. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт во время семяизвержения?012345
6. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали при мочеиспускании боли или чувство жжения?012345
7. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали затруднение во время мочеиспускания?012345
8. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали затруднение при попытке задержать начало мочеиспускания?012345
Как часто за последнюю неделю Вам приходилось вставать ночью, чтобы помочиться?
Ни разу1 раз2 раза3 раза4 раза5 и более раз
012345
За последнюю неделю сколько раз в течение дня Вам приходилось мочиться?
1-3 раза4-5 раз6-7 раз8-9 раз10-11 раз12 или более раз в день
012345
Суммарный бал (заполняется вечером) ________________ (0-50)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ткачук В. Н., Горбачев А. Г., Агулянский Л. И. Простатит. -Л., 1986.
2. Oschepkov V., Sivkov A., Dary E., Imamov О., Lyamin В., Razumov S! Efficacy of transrectal microwave hyperthermia (TRMH) in the treatment of chronic prostatitis. A randomized sham controlled comparative study.//J. Urology, 1999. -Vol. 159, suppl. 1, in abstracts.
3. Nickel J. C., Sorensson R. Transurethral microwave thermotherapy of nonbacterial prostatitis and prostatodynia: initial experience.//Urol-ogy, 1994. - Vol. 44. - Pp. 458-460.
4. Ludwig M., Wolfgang W. et al. Cytiological screening of urine specimens before and after prostatitis massages an unconventional approach in the diagnosis of chronic prostatitis.//Eur. J. Urol. 1999. - Vol. 35, suppl. 2, in abstracts.
5. Litwin M. S., McNaughton-Collins M. The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): Development and Validation of a New Outcomes Measure.//J. Urology. - 1999, vol. 159, suppl. 1, in abstracts.
6. Huskinsson E. C. Measurment of pain.//Lancet, 1974. - 9. - Pp. 1127-1131.
7. Юнда И. Ф. Простатиты. - Киев, 1987.
8. Руководство по андрологии./Под ред. О. Л. Тиктинского. - Л., 1990.
9. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. - М., 1998.
10. Blumensaat C. Die entzunlichen Erkrankungen der Prostate. - Stuttgart, 1961.
11. Meares E. M. Urethritis, Prostatitis, Epididimitis and Orchitis.//ln-fections diseases./Eds. S. L. Gorbadi, J. G. Bartlett, N. K. Black-low. - W. B. Saunders Co., 1992.
12. Drach G. W., Meares E. M., Fair W. R., Stamey T. A. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or pros-tatodynia.//J. Urology. - 1978. -Vol. 120. - P. 266.
13. Meares E. M. Dysuria and perineum pain in males: Prostatitis syn-droma.//Difficult diagnoses in urology. Eds.//D. L. McCollough. - Churchill Co. - 1988.
14. Nickel J. C. Prostatitis: Myths and realities.//Urology. - 1998. - Vol. 51.-Pp. 362-366.
15. Руководство по урологии./Под ред. Н. А. Лопаткина. - В 3-х томах. - М., 1998.
16. Шабад А. Л., Редькович В. И., Сафаров Р. М. Методика и клини-ко-лабораторные показатели лазерной терапии больных хроническим простатитом.//Урол. и нефрол., 1994. - №6. - С. 26-29.
17. Лямин Б. А., Редькович В. И. Трансректальная микроволновая гипертермия и низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексе лечения больных хроническим простатитом.//Мат. IX Всероссийского съезда урологов./Курск, 22-26 сент. - 1998. - С. 233.