Замещение мочеточника кишкой

Идея частичного или полного замещения изолированным сегментом кишечника принадлежит С. П. Федорову (1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника.

Данная операция применяется при различных патологических состояниях мочеточника — множественных стриктурах, рецидивирующем нефролитиазе и, в частности, при нейромышечной дисплазии мочеточника в III стадии — гидроуретеронефрозе, при условии удовлетворительного функционального состояния почек.

В предоперационном периоде необходимым условием является тщательная подготовка кишечника в течение 10—12 дней и ликвидация элементов ХПН. Необходимы строгая диета с ограничением клетчатки; сифонные клизмы; энтеросептол (по 0,5 г 3 — 4 раза в день), левомицетин (по 0,5 г 4 раза в день); антибактериальная терапия по поводу мочевой инфекции; парентеральное питание (внутривенное введение растворов синтетических аминокислот, жировых эмульсий и официнальные растворы углеводов).

Техника выполнения. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, начинают с лапаротомии. Для тотальной замены мочеточника применяют клюшкообразный разрез: от костовертебрального угла до наружного края прямой мышцы живота и вдоль него вниз до лобка, дугообразно загибая к средней линии. Следующим этапом производят мобилизацию нижнего сегмента лоханки и берут его на держалки. Затем производят лапаротомию и мобилизацию тонкой кишки на брыжейке с сохранением питающих сосудов. Проходимость кишечника восстанавливается путем наложения анастомоза «конец в конец». Сегмент кишки промывают антисептической жидкостью, и в ее просвет вводят резиновую трубку. Кишечный сегмент располагают изоперистальтически, не нарушая кровоснабжения. Труднее замещать правый мочеточник, так как поворот брыжейки может привести к ее перекруту. При замене обоих мочеточников петлю можно расположить в виде латинской буквы U. Кишечный сегмент (мочеточник) не следует выводить в забрюшинное пространство. Более физиологично оставлять его в брюшной полости. Ретроперитонеально накладывают лоханочно-кишечный анастомоз конец кишки в бок непрерывным швом хромированным кетгутом 2/0 через все слои лоханки и кишки. В сомнительных местах линию шва укрепляют серо-серозными узловыми швами.

Далее выделяют и мобилизуют дно мочевого пузыря. Вскрывают мочевой пузырь и резецируют его стенку так, чтобы образовавшийся дефект соответствовал диаметру кишки. Непрерывным швом хромированным кетгутом накладывают анастомоз «конец в бок» между мочевым пузырем и кишкой. Второй этап швов — узловой кетгутовый серозно-мышечныи — выполняется по периметру анастомоза: следующим этапом проводится перитонизация места анастомоза.

При дренировании почки путем наложения нефростомического дренажа отрезок кишки не интубируется; если нефростомический дренаж не устанавливается, то интубирующий дренаж из кишки выводится по мочеиспускательному каналу у женщин или через эпицистостому у мужчин, особенно в случае опасности коленообразного перегиба кишки.

При частичном замещении мочеточника кишкой проксимальный конец кишечного сегмента анастомозируют с центральным концом мочеточника, пересеченного в пределах наименее измененных тканей. Дистальный конец мочеточника перевязывают. Мочеточник нет надобности удалять.

В послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: стеноз анастомоза, несостоятельность анастомоза, мочевые свищи, обострение пиелонефрита и ХПН, а также пузырно-кишечно-лоханочный рефлюкс вследствие нарушения моторики кишки. Профилактика этих осложнений начинается уже в ходе самой операции.

Одно то, что стенка мочевого пузыря не вскрывается, а резецируется, предотвращает стеноз анастомоза; непрерывный шов хромированным кетгутом предотвращает несостоятельность его. Следует соблюдать еще одно непременное условие — кишка должна лежать без натяжения", т. е. длина отрезка кишки должна превышать длину естественного мочеточника не менее, чем на 10-15 см.

В послеоперационном периоде необходима адекватная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: