Хирургическая тактика при закрытых повреждениях почки

Классификация закрытых травм почек:

  • К первой группе повреждений относятся повреждения жировой и фиброзной капсулы почки с образованием гематомы, чаще в виде имбибиции жировой капсулы почки кровью.
  • Вторая группа характеризуется подкапсульными разрывами паренхимы, не проникающими в чашки и лоханку, но сопровождающимися подкапсульными гематомами, множественными кровоизлияниями в местах разрыва паренхимы почки с возможным образованием микроинфарктов.
  • Третью группу составляют разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки, проникающие в лоханку и приводящие к значительному кровотечению и урогематоме.
  • Четвертая группа характеризуется повреждением почечной ножки вплоть до отрыва почки.
  • Пятая группа повреждений заключается в размозжении почки.

Абсолютными показаниями для экстренной операции являются травмы почки, сопровождающиеся повреждениями почки третьей, четвертой и пятой групп. Вопрос об оперативном лечении повреждений первых двух групп решается индивидуально в зависимости от размеров гематомы в паранефральной клетчатке или состояния почки при субкапсулярном разрыве. В сомнительных случаях методом выбора должна быть ревизия почки. Необходимость такого подхода диктуется большим количеством серьезных осложнений при консервативном лечении повреждений почки, среди которых пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия, нагноение гематомы, инфаркт почки, вторичные кровотечения и т.д. Ориентация только на общее состояние больного может привести к неоправданному промедлению с операцией в связи с временной компенсацией последствий разрыва почки и продолжающегося кровотечения за счет включения компенсаторных механизмов. Определенное значение имеет и тот факт, что успех ряда органосохраняющих операций во многом зависит от времени, прошедшего с момента травмы, в частности при повреждении или сдавлении почечной артерии и отрыве почки, где максимально допустимый срок ишемии не должен превышать 30 мин.

Предоперационная подготовка больного с травмой почки не отличается какими-либо особенностями. Она целиком зависит от тяжести травмы, времени, которым располагает врач из-за тяжести состояния больного, необходимости применения дополнительных диагностических методик и стабилизации гемодинамических показателей. При наличии показаний к оперативному вмешательству это время необходимо сократить до минимума, одновременно проводя восполнение кровопотери, выведение больного из шока и другие реанимационные мероприятия. Уже до операции целесообразно начинать компенсацию кровопотери введением крови и кровезаменителей, которое затем следует продолжать во время операции и после нее.

Обезболивание при оперативных вмешательствах по поводу повреждений почки должно быть только общим. Предпочтительным является эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием, который позволяет добиться необходимой релаксации и создает условия для выполнения необходимой ревизии и соответствующей операции.

Необходимо, чтобы анестезиолог непосредственно участвовал в подготовке больного к операции с первых минут поступления его в стационар. При этом усилия должны быть направлены не только на стабилизацию гемодинамических показателей и борьбу с шоком и кровопотерей, но и на улучшение функции других органов и систем пострадавшего.

Техника операций. При изолированной травме почки оптимальным доступом является люмботомия. При подозрении на сочетание травмы почки с повреждением органов брюшной полости операцию начинают с лапаротомии или выполняют люмболапаротомию. При подозрении на ранение или повреждение органов грудной клетки, что бывает относительно редко, можно использовать торакофреникотомию для ревизии органов грудной клетки и последующего доступа к поврежденной почке.

Ни один метод диагностики не дает достоверных данных для определения гарантированного объема оперативного вмешательства. Больного следует предупредить о возможной нефрэктомии.

Одной из особенностей операции по поводу разрыва почки является требование достаточного доступа, позволяющего хорошо ориентироваться и манипулировать в ране. Поэтому межмышечные доступы противопоказаны. При изолированной травме почки следует выполнять люмботомию по Федорову. Разрез выполняют строго послойно. Имбибиция мышц кровью косвенно свидетельствует о распространенности и тяжести травмы. Она же указывает на гематому в забрюшинном пространстве. Очень важным обстоятельством является то, что гематома в паранефрии или в забрюшинном пространстве до определенной степени заключена в замкнутые фасциальные пространства, и поэтому ее внутреннее давление способствует сдавлению поврежденных сосудов и уменьшению или остановке кровотечения. Именно этим объясняется, казалось бы, невероятный факт удачных операций при повреждении крупных сосудов почки, свободное кровотечение из которых способно в считанные минуты привести пострадавшего к гибели. После рассечения фасций давление в гематоме резко уменьшается и кровотечение возобновляется. Его интенсивность часто мешает ориентировке в ране, ревизии почки, вызывает излишнюю суетливость хирурга. В то же время все этапы остановки кровотечения должны выполняться максимально быстро.

Изолированное повреждение сосудов забрюшинной клетчатки не представляет опасности для жизни. Поэтому после вскрытия поперечной мышцы живота и фасции открывают забрюшинное пространство и крючком отводят брюшину медиально, максимально обнажая позадипочечную фасцию. При обнаружении пульсирующей гематомы в паранефрии и подозрении на повреждение магистральных сосудов почки надо быть готовым к пальцевому пережатию брюшной аорты выше места отхождения почечных артерий. После широкого вскрытия позадипочечной фасции следует сразу же осуществить временный гемостаз путем пережатия почечных сосудов пальцами левой кисти. Только после этого удаляют сгустки и обнажают поверхность почки. Осушив почечное ложе, удалив жидкую кровь и сгустки, удается на глаз выделить почечную сосудистую ножку и наложить на нее сосудистый зажим или тонкий резиновый турникет, натяжение которого приведет к временному прекращению кровообращения в почке. Только после этого удается тщательно удалить кровяные сгустки. С большой осторожностью удаляют сгустки из обнаруженных ран почки, стараясь не увеличить имеющиеся повреждения.

Торопливо и недостаточно тщательно удаленные сгустки не позволяют правильно оценить степень повреждения и определить возможность органосохраняющей операции, что является основной причиной необоснованного удаления почки при такой несовершенной ее ревизии.

Следует помнить, что безопасное время ишемии почки не превышает 30 мин. Это обстоятельство требует определенной быстроты ориентирования и пользования прерывистой окклюзией, когда каждые 10—15 мин зажим или турникет ослабляют, используя это время для определения наиболее интенсивно кровоточащих сосудов.

Показанием к удалению почки являются ее отрыв, размозжение, множественные разрывы паренхимы или разрывы, проникающие в чашки лоханку и локализующиеся в средней ее части у ворот.

Нефрэктомия по этим показаниям возможна только при наличии функционирующей контралатеральной почки. Если до операции не было возможности убедиться в наличии и функциональной способности контралатеральной почки, то это осуществляют на операционном столе. Для этого вскрывают брюшную полость и пальпаторно определяют наличие и размеры почки с другой стороны. Так как метод дает большой процент ошибок, необходимо выполнить индигокарминовую пробу на операционном' столе. Внутривенно вводят 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и, пережав мочеточник поврежденной почки, следят за выделением мочи по катетеру, введенному в мочевой пузырь. Появление окрашенной индигокармином мочи через 3 — 6 мин после внутривенного введения свидетельствует об удовлетворительной функции контралатеральной почки и прохо-димости верхних мочевых путей.

При принятии решения о целесообразности и возможности удаления поврежденной почки на ее мочеточник максимально ниже накладывают зажим и над зажимом отсекают. Культю обрабатывают йодом и перевязывают кетгутом. На сосудистую ножку почки накладывают зажим Федорова. Почку отсекают и удаляют. На сосудистую почечную ножку ниже зажима накладывают 2 — 3 лигатуры кетгутом № 6 — 8. Целесообразно одну лигатуру наложить с прошиванием, что исключит их возможную несостоятельность, опасность которой повышена в связи с реальной возможностью нагноения в паранефральной клетчатке в послеоперационном периоде. Поэтому не рекомендуется пользоваться в этих случаях шелковыми лигатурами, так как в послеоперационном периоде они могут явиться причиной лигатурного свища.

После удаления почки и обработки почечной ножки еще раз и более тщательно удаляют имбибированную кровью клетчатку, сгустки, промывают забрюшинное пространство раствором антибиотиков.

Если в ходе операции брюшина не была вскрыта, а имеется подозрение на повреждение органов брюшной полости, то вскрывают брюшную полость для того, чтобы убедиться в отсутствии повреждений внутренних органов. После этого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом.

Люмболапаротомия позволяет выполнить ряд оперативных вмешательств на соседних к стороне операции, органах брюшной полости. Если этого недостаточно, то целесообразно ушить люмботомический разрез и выполнить срединную лапаротомию.

Опасность нагноения забрюшинной клетчатки в послеоперационном периоде делает целесообразным тщательное дренирование ее двумя целлофаново-марлевыми тампонами. Операционную рану зашивают послойно, оставляя свободным ее задний угол, где выводят тампоны.

Операционная тактика при повреждениях почки полностью определяется операционной ситуацией. Так, если количество крови в паранефрии незначительно и не мешает сделать ревизию почки, то выделение и пережатие ее сосудов окажутся ненужными.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: