ТУР - трансуретральная резекция аденомы простаты

Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы. Противопоказания. Существуют состояния, при которых трансуретральное вмешательство затруднено, а иногда и невозможно.

Поражения тазобедренного сустава с развитием анкилоза вследствие туберкулезного процесса, неспецифического артрита и последствия травм с явлениями вальгусной деформации конечностей затрудняют отведение нижних конечностей и часто делают невозможными трансуретральные операции. Трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы противопоказана также при острых воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

Предоперационная подготовка. В предоперационном периоде больному проводят полное лабораторное и клинико-рентгенологическое обследование. Результаты бактериологического исследования мочи, экскреторной урографии, цистографии по Кнайзе - Шоберу и коагулограммы дополняются данными ультразвукового сканирования мочевого пузыря и предстательной железы, а также уродинамическими исследованиями.

По показаниям проводят коррекцию электролитных нарушений, добиваются компенсации недостаточности функций органов сердечно-сосудистой системы и корригируют состояние свертывающей системы крови. При значительной азотемии и снижении функции почек больным показано проведение предоперационного дренирования мочевого пузыря эпицистостомией (троакарной или установленной обычным методом).

До настоящего времени нет определенного мнения о целесообразности профилактического раннего назначения антибактериальных препаратов. Бактериурия однозначно указывает на необходимость такой терапии в подготовительном периоде.

В экстренных случаях хирург должен располагать резервом раствора для ирригации мочевого пузыря. Кроме того, необходимы стерильные и готовые к работе запасная оптическая система и запасные электроды-петли. Также должна быть предусмотрена возможность проведения неотложной лапаротомии или эпицистостомии при перфорации мочевого пузыря.

Техника операции. ТУР аденомы предстательной железы начинают с ретроградной уретроцистоскопии. Резектоскоп проводят под контролем зрения или с обтуратором-кондуктором. При осмотре задней части уретры на уровне семенного бугорка видны боковые доли аденомы предстательной железы, вдающиеся в просвет уретры. При дальнейшем введении инструмента можно наблюдать появление увеличенной в размерах средней доли предстательной железы.

Для профилактики осложнений необходимо помнить о существовании проксимальной и дистальной границ резекции. Ими являются зона области семенного бугорка и гладкая мускулатура шейки мочевого пузыря.

При введении электрорезектоскопа в мочевой пузырь видны боковые доли, при этом вертикальная граница средней доли аденомы — в виде отвесной стенки.

Удаление аденоматозной ткани лучше начинать с средней доли, так как если при возникновении осложнений в течение резекции или наркоза операция будет прервана, препятствие оттоку мочи будет уже частично удалено. Затем последовательно удаляют правую и левую доли. Мелкие кровоточащие артерии не должны отвлекать внимания хирурга на коагуляцию, удлиняющую время операции. Современная ирригационная система позволяет создать хорошую видимость операционного поля и в конце операции произвести хорошую коагуляцию.

На последнем этапе резекции удаляют остатки аденоматозной ткани путем прижатия петли резектоскопа к капсуле аденомы, подавая ее пальцем через прямую кишку. Производится тщательная коагуляция артериальных и венозных сосудов, при которой следует иметь в виду, что низкое артериальное давление пациента создает видимость полного гемостаза. Электрорезекция периодически прерывается после введения в мочевой пузырь 150 — 200 мл жидкости, которую эвакуируют с кусочками ткани по тубусу резектоскопа.

Окончательное удаление кусочков ткани и сгустков крови осуществляется после проведения гемостаза эвакуатором "Эллика или шприцем Жанэ. После завершения операции и удаления тубуса электрорезектоскопа по уретре проводят двухходовой катетер Фолея, по которому осуществляются ирригация и эвакуация промывной жидкости и мочи с кровью. С гемостатической целью в пространстве, где до электрорезекции находилась аденома предстательной железы, устанавливают баллон-катетер и в зависимости от интенсивности кровотечения наполняют его жидкостью. У пациентов с артериальной гипертензией остановка кровотечения из места операции требует натяжения катетера и прижатия кровоточащих сосудов стенкой заполненного баллона.

Количество удаленной ткани может варьировать от 10 до 120 г. Катетер обычно удаляется через 48 ч после операции. Средний койко-день после операции составляет 7 — 9 сут. У больных с длительно существующими надлобковыми мочепузырными свищами, когда они становятся «губовидными», производят электрорезекцию стенки свищевого хода по периметру, что позволяет в дальнейшем избежать его ушивания.

Послеоперационный период протекает без существенных особенностей.

Осложнения и их профилактика. Обычно при хорошо освоенной методике трансуретральной электрорезекции количество осложнений минимально, и пациенты через короткий промежуток времени чувствуют себя вполне удовлетворительно, возвращаются к активной жизни. Однако на первых этапах внедрения трансуретральной электрорезекции в клиническую практику редки, но возможны осложнения, характерные для этой операции.

Во время проведения резекции из сосудов, расположенных на стенках, наблюдается артериальное кровотечение; гемостаз производится методом диатермокоагуляции той же петлей или электродом в виде шарика по завершении удаления ткани в избранной зоне (шейка, одна доля или ее часть). Правильно подобранная интенсивность коагулирующего тока обеспечивает остановку кровотечения с побелением ткани в месте воздействия без обугливания и образования кратера. Глубокая электрорезекция циркулярных мышц может вызвать сильное кровотечение из венозных синусов, с которым трудно бороться, а также привести к перфорации стенки в зоне операции. Появление жировой ткани из «окошек» в стенке во время резекции — опасный признак.

Во время проведения гемостаза не следует добиваться полной коагуляции поверхности резекции, поскольку это ведет к глубоким некрозам предстательной железы. Коагуляция должна быть точечной. При возникновении венозного кровотечения из синусов целесообразно прекратить резекцию, установить катетер Фолея для гемостаза, прижав его баллон к шейке, а операцию завершить через 5 — 7 дней. При перфорации шейки мочевого пузыря необходимо произвести эпицистостомию и дренирование паравезикальной клетчатки, прекратив операцию во избежание развития осложнений. Для предотвращения ранения мочеточниковых устьев и мочепузырного треугольника среднюю долю необходимо резецировать особо осторожно. При резекции в этой области устье и опознавательные границы не дифференцируются, что может привести к перфорации пузыря.

Следует помнить о том, что остаточную ткань у дистальной границы резекции удаляют малыми кусочками, особо осторожно, во избежание повреждения наружного сфинктера. Окончательное удаление аденоматозной ткани производится под контролем пальца, введенного в прямую кишку.

Особенности послеоперационного ведения. В ближайшем послеоперационном периоде катетер соединяют с ирригационной системой. Время промывания мочевого пузыря зависит от интенсивности кровотечения, однако это время должно быть минимальным, чтобы не усилить кровотечение и дать возможность сосудам тромбироваться.

Применение диуретиков, например маннита, лазикса, дает возможность проводить самопромывание мочевого пузыря и предотвращает окклюзию дренажей сгустками. В натяжении катетера, как правило, нет необходимости, однако это следует иметь в виду на случай умеренного или сильного кровотечения.

При сильном кровотечении и тампонаде мочевого пузыря сгустками необходимо вновь ввести в мочевой пузырь электрорезектоскоп, отмыть кровь и сгустки, найти кровоточащие сосуды и коагулировать их. Обычно декомпрессии мочевого пузыря бывает достаточно для сокращения ложа и остановки кровотечения.

Во время дренирования мочевого пузыря катетером на область наружного отверстия уретры накладывается защитная повязка с антибактериальной мазью.

Антибактериальная терапия проводится во время дренирования мочевого пузыря катетером, а после его удаления — по показаниям, согласно результатам посева мочи.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: