Спленоренальный анастомоз

Спленоренальный анастомоз показан при стенозе левой почечной артерии обычно фибромускулярного характера, когда имеет место хорошо выраженное постстенотическое расширение почечной артерии или распространенное ее поражение оставляет свободной небольшую часть дистального ее отдела. В этом случае удается облегчить операцию за счет длины селезеночной артерии путем наложения анастомоза по типу «конец в бок» или (как мы предпочитаем) «конец в конец» почечной артерии. Обязательными условиями являются достаточный диаметр селезеночной артерии и отсутствие признаков ее поражения. Целесообразно выполнять аортографию в положении больного 3/4 (косая аортограмма), если эта операция предполагается. Полученная таким образом аортограмма позволяет исключить поражение не только селезеночной, но и, что не менее важно, a. celiacae.

спленоренальный анастомозПринято считать, что спленоренальный анастомоз — технически более трудная операция, чем описанные выше виды пластики, что связано с выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, реже части двенадцатиперстной кишки.

В связи с этим мы предпочитаем тораколюмбоабдоминальный доступ в десятом-одиннадцатом межреберье с торакотомией и лапаротомией.

Первый этап — выделение а. гепаlis. Следует обратить особое внимание на необходимость тщательного выделения средней части артерии, где обычно располагается постстенотическое расширение. Следующий этап — вскрытие брюшной полости и обнаружение a. lienalis. Сделать это не всегда просто, так как она идет по верхнему краю и чуть кзади от поджелудочной железы. Нахождение a. lienalis может облегчить первоначальное обнаружение v. lienalis. Ориентиром последней является место впадения v. mesenterica sup. в v. portae; артерию селезенки осторожно отделяют от ее вены и берут на резиновую держалку. Грубое выделение артерии селезенки может повлечь за собой повреждение поджелудочной железы и послеоперационный панкреатит. Для профилактики этого осложнения хвост и часть тела железы приподнимают кверху, при этом обнажаются мелкие артериальные стволы a. lienalis, питающие поджелудочную железу, которые перевязывают и пересекают. Селезеночная артерия выделяется чаще всего почти до ворот селезенки, так как анастомоз должен быть наложен без натяжения, но и без перегибов a. lienalis. После наложения сосудистого зажима на проксимальную часть а. lienalis ее перевязывают, пересекают и промывают раствором гепарина 1 :500. Предварительно для удобства наложения анастомоза надпочечниковую вену перевязывают и пересекают, что делает подвижной почечную вену, которую сосудистым ретрактором смещают книзу. Большинство хирургов предпочитают выполнять анастомоз конец селезеночной артерии в бок почечной артерии, считая, что в таком случае добавочное кровоснабжение почки более надежно, чем заместительное при анастомозе «конец в конец», который опасен рецидивом стеноза из-за частого несовпадения диаметров селезеночной и почечной артерий.

Мы полагаем, что такой подход к выбору метода анастомоза в принципе неверен. К каждому из них имеются свои показания.

Анастомоз по типу «конец в бок» показан при выраженном постстенотическом расширении почечной артерии (возможно создать достаточное «окно» в ней), раннем делении магистральной почечной артерии на ветви (в этом случае при анастомозе «конец в конец» неизбежно возникает перегиб анастомоза с завихрениями тока крови по нему), достаточной длине селезеночной артерии.

Почечную артерию пережимают сосудистыми зажимами с проксимального и дистального ее концов, т. е. по обеим сторонам предполагаемого анастомоза. В этом месте почечную артерию вскрывают продольно и формируют в ней «окно» сообразно окружности косо срезанного дистального конца селезеночной артерии (предварительно внутривенно вводят препараты для фармакозащиты почки от ишемии). Вскрытую часть почечной артерии промывают раствором гепарина 1 : 500. Далее мы советуем соблюдать следующие правила: 1) максимально дальше выполнять анастомоз как от места стеноза, так и от места деления почечной артерии на ее основные бранши; 2) селезеночную артерию срезать в месте для анастомоза косо и соединять с почечной артерией так, чтобы образовывался тупой угол (примерно 130° —135°) между селезеночной артериеи и дистальной от анастомоза частью почечной артерии; это является основным для предупреждения забрасывания крови из селезеночной артерии (в ней давление выше, чем в почечной после стеноза) в проксимальную часть почечной артерии.

Анастомоз по типу «конец в конец» показан при недостаточной степени постстенотического расширения и при небольшой по длине селезеночной артерии, но достаточно длинной части неизмененной магистральной почечной артерии. Обязательным условием выполнения такого анастомоза является идеальное совпадение диаметров анастомозируемых сосудов.

В обоих случаях анастомозов сосудистый шов начинают на задней стенке соединения артерий, особенно при выполнении его по типу «конец в бок». Если диаметр селезеночной артерии немного меньше почечной, то можно применить бужирование, которое бывает в этом случае успешным. Бужирование осуществляют очень осторожно (бужи эластические, смазывают глицерином) для профилактики повреждения интимы, микротравма которой может привести к тромбозу сосуда. Анастомоз выполняют шелком 5/0 и заполняют кровью, сняв, в первую очередь, зажим с почечной артерии — сначала с дистального, а затем с проксимального ее конца.

Неудобством и в известной степени опасностью описанного метода является необходимость частичной мобилизации поджелудочной железы и Т-образный характер анастомоза, таящий в себе возможность рецидива стеноза в этом месте. Для предупреждения этого мы используем и рекомендуем люмботомический разрез (по Нагамацу, межреберный), а после выделения почечной артерии — лапаротомию в верхнепереднем углу раны сразу с выходом на ворота селезенки. Анастомоз выполняют по типу «конец в конец». В этом случае нет необходимости широко мобилизовать поджелудочную железу, что является профилактикой послеоперационного панкреатита.

Читать еще: Почечное давление

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: