Создание мочевого пузыря из сегмента кишки

В настоящем разделе будут рассмотрены основные варианты формирования мочевого пузыря из полностью изолированных от желудочно-кишечного тракта сегментов тонкой или толстой кишки. Противопоказаниями к кишечной пластике мочевого пузыря, помимо общеклинических, являются неоперабельные новообразования, пиелонефрит в стадии обострения, поздние стадии ХПН.

В зависимости от клинической ситуации требуется или полностью создать новый резервуар для мочи из кишки после цистэктомии, или увеличить вместимость «малого» мочевого пузыря. Для создания нового резервуара рекомендуется использовать сегменты толстой кишки, прежде всего — сигмовидной в связи с ее анатомо-функциональными особенностями. Для увеличения вместимости «малого» мочевого пузыря используется как толстая, так и тонкая кишка (подвздошная кишка).

Мочеточники можно не пересаживать в кишечный трансплантат, если их устья не были вовлечены в патологический процесс, нет расширения мочеточников и пузырно-мочеточникового рефлюкса. Во всех остальных случаях целесообразнее одновременно с пластикой осуществлять и пересадку мочеточников в кишку. После пересадки в мочеточники вводят мочеточниковые катетеры.

Предоперационная подготовка включает перевод больного за неделю до операции на щадящую диету, ежедневные сифонные клизмы и назначение препаратов для подавления микрофлоры кишечника. В остальном подготовка к операции предусматривает нормализацию функций сердечно-сосудистой, дыхательной системы и почек на фоне лечения основного заболевания, приведшего к цистэктомии (противотуберкулезного, противоопухолевого и т. д.).

Обезболивание: наркоз.

Техника илеоцистопластики.

Техника колоцистопластики.

В последние годы все чаще появляются публикации об успешном использовании цекоцистопластики, в первую очередь при сморщенном туберкулезным процессом мочевом пузыре, а иногда после операций по поводу рака и экстрофии мочевого пузыря. По одному из вариантов такой пластики слепая кишка после аппендэктомии и отделения ее от подвздошной кишки с зашиванием образовавшегося дефекта пересекается на границе ее перехода в восходящую часть ободочной кишки, разворачивается против часовой стрелки и анастомозируется с мочевым пузырем. Проходимость кишечника восстанавливают путем илеоколоанастомоза по методу конец в бок. При экстрофии мочевого пузыря в резервуар из слепой кишки вшивают мочепузырный треугольник по типу операции К. Maydl. Д. М. Городинский в этих случаях использует червеобразный отросток в качестве «уретры» и выводит его на кожу живота, а Г. А. Ротенберг создает «уретру» из петли подвздошной кишки, низводя ее на промежность.

Из операций по формированию мочевого пузыря из прямой кишки после тотальной цистзктомии при экстрофии мочевого пузыря и в случаях невозможности ликвидации мочепузырных свищей другими хирургическими приемами несколько чаще других применяются операции А. В. Мельникова, Mauclaire и Ger-suni-Lowsley. Метод А. В. Мельникова — И выполняется в 2 этапа. На первом этапе двумя доступами (нижней срединной лапаротомией и разрезами на промежности) отсекается сигмовидная кишка от прямой и низводится между ней и крестцом через тупо образованный канал на промежность. Дефект верхнего края пересеченной прямойкишки зашивается наглухо двухрядными швами. На промежности делают два разреза: полуовальный по нижнему краю заднепроходного отверстия и поперечный, отступя на 3 — 5 см кзади от первого возле копчика. Сигмовидную кишку проводят рядом с прямой сквозь кольцо сфинктера (остерегаться его повреждения), затем подкожно до заднего разреза, где сшивают стенку кишки с краями кожи. Этим приемом удается максимально разобщить кал от мочи и получить более надежный функциональный эффект. На втором этапе производят пересадку мочеточников во вновь созданный из прямой кишки артифициальный мочевой пузырь.

При операции по Mauclaire путем нижней срединной лапаротомии сигмовидная кишка отсекается от прямой; дефект в прямой кишке зашивается наглухо после пересадки в него мочеточников, а сигмовидная используется для наложения колостомы в левой подвздошной области.

Операция по методу Gersuni — Lowsley начинается так же, но кишка пересекается как можно ниже на границе с ампулой прямой кишки; из нее также формируется резервуар для мочи путем пришивания к куполу ампулы выкроенного заранее участка мочепузырного треугольника с мочеточниками. Сигмовидную кишку, мобилизуя, низводят впереди от прямой, проводят внутри анального сфинктера и фиксируют швами к коже. Для выполнения заключительного этапа операции больному придают положение, как для промежностных операций, и производят небольшой дополнительный разрез кпереди от заднепроходного отверстия.

Неудовлетворенность результатами приведенных выше операций побудила применить хирургические вмешательства, при которых использовалась одновременно тонкая и толстая кишка. Один из вариантов таких операций предложен Gil-Vernet. В сформированный из петли сигмовидной кишки мочевой пузырь вшивают петлю подвздошной с пересаженными в нее мочеточниками. С этой же целью он использовал слепую кишку с терминальным отделом подвздошной. Автор полагает, что такие варианты операций реже осложняются пузырно-мочеточниковым рефлюксом и развитием пиелонефрита.

В послеоперационном периоде после всех перечисленных в этом разделе операций особое внимание обращают на безукоризненное функционирование дренажей, промывают вновь созданный мочевой пузырь щелочными растворами для удаления слизи, следят за функцией кишечника, проводят мероприятия по своевременному его опорожнению. Мочеточниковые катетеры удаляют на 10 —14-й день, трубку из мочевого пузыря — спустя 2 — 3 дня после этого.

Послеоперационные осложнения в виде перитонита, непроходимости кишечника, острого пиелонефрита, нарушений электролитного баланса (гиперхлоремический ацидоз), образования мочевых свищей можно свести к минимуму путем четкого определения показаний и противопоказаний к операции, технически правильного ее выполнения и ведения послеоперационного периода.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: