Органосохраняющие операции при травме почки

К вопросу о возможности и целесообразности органосохраняющей операции при травме почки следует подходить с большой осмотрительностью. С одной стороны, современная хирургическая техника, возможности антибактериальной терапии и реанимации позволяют сохранить всю или часть поврежденной почки. С другой стороны, во время операции даже при самом тщательном выделении почки трудно оценить тяжесть ее повреждения, определить демаркационные края размозжения в области разрыва, отсутствие микрокровоизлияний в оставшейся, казалось бы неповрежденной, ткани почки и т.д. В то же время известно, что попытка спасти поврежденную почку нередко приводит к длительному, а иногда и необратимому воспалению оперированной почки, образованию инфарктов почки, нагноению внутрипаренхиматозных гематом, возникновению артериальной гипертензии, вторичному кровотечению, резкому ухудшению функции этой почки и к вторичной нефрэктомии. Сказанное означает призыв не к сужению показаний к органосохраняющим операциям, а лишь к соблюдению осторожности в оценке перспективности остающегося органа. Максимальные усилия по сохранению органа следует прикладывать при травме обеих или единственной почки.

При обнаружении субкапсулярной гематомы следует вскрыть фиброзную капсулу почки линейным разрезом с учетом наиболее частых вариантов ангиоархитектоники в области ее локализации. После опорожнения гематомы станет виден источник кровотечения. Чаще всего им оказывается разрыв почечной ткани небольших размеров. Такой разрыв легко ушить одним или двумя узловыми кетгутовыми швами с прошиванием фиброзной капсулы почки, которую при вскрытии гематомы не стремятся широко отделять от поверхности почки.

При более обширных разрывах с повреждением фиброзной капсулы почки или проникающих в чашки или лоханку их обработка и ушивание нередко представляют значительные трудности. Прежде всего необходимо произвести полноценную хирургическую обработку почечной раны с лигированием кровоточащих сосудов. Осторожной ревизией с удалением размозженных тканей и сгустков крови удается обнаружить и на глаз лигировать наиболее кровоточащие сосуды. Более мелкие сосуды можно не лигировать, так как тщательное сопоставление краев раны почки позволит добиться достаточного гемостаза. Пользоваться электрокоагуляцией для гемостаза в почечной ране нежелательно, так как коагуляционный струп не только создает худшие условия для регенерационных процессов в почечной ткани, но и таит угрозу вторичного кровотечения. Наложение швов на почечную паренхиму — ответственная часть операции, так как грубо наложенные швы ведут к дополнительному нарушению кровообращения в почечной ткани, воспалению, инфаркту и кровотечению или прорезываются и не выполняют своей функции. Допустимо пользоваться П-образными швами или обычным узловым швом. Для профилактики прорезывания под нить подкладывают кусочки жировой, мышечной или апоневротической ткани. Для улучшения гемостатического эффекта можно уложить прокладку из размозженной мышечной ткани между краями раны почки или обработать рану гемостатическим порошком, гемостатической губкой. Если кровоточащие сосуды почки расположены в глубине почечной раны, то ее следует осторожно развести и под контролем глаза лигировать эти сосуды с прошиванием тонкой кетгутовой нитью. Обычно эту манипуляцию выполняют на «сухом» операционном поле, а при восстановлении почечного кровотока контролируют степень гемостаза. Этот прием помогает оценке нарушения кровообращения в различных отделах почки и непосредственно краев раны. Если при восстановлении кровообращения в почке вся поверхность разрыва кровоточит, то можно полагать, что кровоток по магистральным сосудам не нарушен. Если же одна стенка раны кровоточит, а другая нет или в значительно меньшей степени, то можно думать о возможности разрыва крупного артериального ствола. Обычно это наблюдается при разрыве одного из сегментов почки. Обнаруженное нарушение кровообращения в одной из частей почки может резко изменить всю тактику операции и потребовать резекции почки. Для получения дополнительных сведений о кровообращении в почке можно использовать индигокарминовую пробу. Для этого внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и восстанавливают кровообращение в поврежденной почке. Часть почки, лишенная кровообращения, будет четко видна. В особо сложных случаях можно выполнить почечную ангиографию на операционном столе.

Если при ревизии раны обнаружен дефект почечной чашки или лоханки, то методом выбора является его ушивание атравматичным швом на тонкой игле. Небольшие дефекты чашечно-лоханочной системы можно не ушивать, особенно при планируемом дренировании почечной лоханки, так как ушивание в глубине почечной раны может создавать дополнительные трудности и вследствие малой плотности почечной ткани вести к ее большему травмированию.

При обнаружении отрыва одного из сегментов почки или резкого нарушения кровообращения в какой-либо части почки прибегают к ее резекции. При отрыве сегмента он уже отделен от почки. В этом случае его отсекают, осуществляют первичную обработку раневой поверхности, которая заключается в удалении всех нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей. Кровоточащие сосуды лигируют с прошиванием. При клиновидной резекции края раны сводят швами, поместив между ними кусочек размозженной мышцы или соединительную ткань. Для этого можно использовать и площадку резецированного большого сальника на сосудистой ножке, проведя его через небольшой разрез брюшины. При выполнении резекции почки следует учитывать нецелесообразность экономии остающейся почечной паренхимы за счет сомнительно жизнеспособных тканей, прилежащих к ране. Резекцию следует выполнять в пределах здоровых тканей почки, так как самые грозные осложнения (острый пиелонефрит, нагноительные процессы, артериальная гипертензия) возникают за счет некротизирующихся тканей или участков ишемизированных, впоследствии рубцующихся, тканей остающейся части почки. Если свести края резецированной поверхности технически сложно, то можно по всей плоскости резекции уложить кусочек мышечной, жировой или сальниковой ткани и фиксировать ее к краям разреза почечной паренхимы с захватом ее фиброзной капсулы.

Наиболее ответственно решение вопроса о резекции среднего сегмента ночки, необходимость в которой возникает при множественных его разрывах, когда наложение большого количества швов приведет к большему нарушению кровообращения, чем удаление части почки. В таком случае резекцию выполняют при сухом операционном поле, в пределах здоровых тканей с хорошим гемостазом и последующим наложением кетгутовых швов с учетом ранее указанных моментов. Целесообразность такой тактики обоснована тем, что при ненарушенном кровообращении резаная рана заживает значительно лучше, чем рваная с травмированными краями, при тех же условиях ушивания.

Исключительные ситуации создаются при травме единственной почки. В этом случае врач обязан сохранить почку в надежде на сохранение части ее функции. Особенно трудна эта задача при множественных разрывах почечной паренхимы или ее размозжении. Первым этапом аналогично вышеизложенному является остановка кровотечения. Под прерывистым пережатием почечной ножки лигируют кровоточащие сосуды и ориентируются в состоянии кровообращения отдельных ее частей. Так как наложение большого количества швов на имеющиеся разрывы в дальнейшем само будет способствовать рубцовому процессу и ускорит гибель или сократит функциональную способность остающейся почки, необходимо использовать другие приемы для восстановления анатомической целости органа. С этой целью предложены подкапсульный циркляж, экстрапаренхиматозный шов, использование пластических материалов, „гамака" из кетгутовых нитей и т. д. Наиболее простым и широко доступным способом является стягивание участков почечной паренхимы толстой кетгутовой нитью. Последняя проводится в необходимом направлении местами через паренхиму почки, но чаще под фиброзной капсулой отдельных ее частей. Один ее конец фиксируют у одного полюса на „поплавке" из жира или апоневроза. Другой конец нити после проведения через участки почки, лежащие в одном направлении, подтягивают, сближая на нем почечную ткань, и затягивают также на „поплавке". Несколько таких нитей, проведенных в различных направлениях, обеспечат анатомическое сближение частей почки. После этого можно прикрыть наиболее крупные линии разрыва почки жировой тканью.

При повреждении сосудов почки успех органосохраняющей операции определяется сроком, прошедшим с момента травмы, так как через 30 мин ишемии в почке происходят необратимые процессы, делающие проведение любой органосохраняющей операции нецелесообразным. Изолированное повреждение почечных сосудов при обычном механизме травмы бывает крайне редко, чаще оно сочетается с тяжелыми паренхиматозными повреждениями и вынуждает решить вопрос в пользу нефрэктомии. При изолированном повреждении артерии или вены в ряде случаев возможно восстановление целости сосудистой стенки путем наложения на нее сосудистого шва. Если операция на месте технически невозможна, а у хирурга имеется возможность выполнения мероприятий по консервации почки, то возможна экстракорпоральная операция с аутотрансплантацией почки на бедренные сосуды. Во всех случаях требуются тщательная мобилизация артерии и вены, использование коррелевского шва и специального шовного материала. Поэтому в широкой практике такие операции производят редко. Однако при травматическом повреждении единственной почки хирург обязан сделать все возможное для ее спасения.

Если обнаруженные повреждения почки исключают всякую надежду на ее функциональное восстановление, то может встать вопрос о переводе больного в ренопривное состояние с применением хронического гемодиализа и последующей пересадкой почки.

Учитывая опасность в послеоперационном периоде острых воспалений поврежденной почки, нарушений пассажа мочи, обусловленных сгустками крови, возможных мочевых затеков при повреждении целости чашечно-лоханочной системы почки, особую важность приобретает вопрос о дренировании ее лоханки. Дренирование нецелесообразно при поверхностных небольших разрывах паренхимы. Во всех остальных случаях органосохраняющих операций такое дренирование не только желательно, но и необходимо. Полагаться на последующее дренирование лоханки почки путем катетеризации лоханки мочеточниковым катетером весьма опасно, так как оно может оказаться недостаточным. Предпочтительно накладывать пиелостому, которая возможна при внепочечной лоханке достаточного объема. Чаще возникает необходимость в обеспечении гарантированного длительного дренирования лоханки почки, для чего выполняют нефростомию. Нефростомическую дренажную трубку следует выводить в неповрежденном или найменее поврежденном участке почки по ее наружному краю или у нижнего полюса.

При органосохраняющих операциях на почке особого внимания требует дренирование раны, которое осуществляется не только целлофаново-марлевыми тампонами, но и дополнительно дренажными трубками, способствующими удалению из паранефрия скапливающейся жидкости, крови, мочи. Дренирование раны должно продолжаться не менее 2 нед после операции, т. е. в период наибольшей опасности различных послеоперационных осложнений.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: