Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях почки

При подозрении на повреждение органов брюшной полости операция начинается с лапаротомии. К ревизии почки приступают после всех необходимых оперативных манипуляций на органах брюшной полости. Ранение полого органа или кровотечение в брюшную полость более опасно, что оправдывает такую тактику. Если при лапаротомии обнаружено кишечное содержимое или явления перитонита, то ревизия и необходимая операция на почке должны быть выполнены только из второго разреза (люмботомии). При ревизии брюшной полости может быть обнаружено, что повреждения органов брюшной полости минимальны и тяжесть состояния больного полностью обусловлена травмой почки. При ревизии через париетальную брюшину четко видна и пальпаторно определяется большая гематома в забрюшинном пространстве. Обнажение почки через разрез париетальной брюшины возможно, но оно не дает необходимого для ревизии обзора и может привести к переоценке тяжести повреждения почки и неоправданной нефрэктомии, тем более, что осуществлять дренирование околопочечного пространства необходимо через дополнительные контраппертуры в поясничной области и оно не всегда осуществляется в достаточной степени. Поэтому, если позволяет состояние больного, следует ушить операционную рану, уложить больного в положение для люмботомии и выполнить типичную операцию. Однако состояние больного может не позволить расчленять операцию на 2 этапа. Тогда широко вскрывают париетальный листок брюшины, обнажают почку и по вышеописанной методике выполняют ее ревизию и осуществляют гемостаз. Важно ограничить операционное поле и, пользуясь отсосом, не допустить попадания содержимого урогематомы в брюшную полость. Тактика операции на почке та же, как и показания к органосохраняющей операции. После окончания операции в забрюшинном пространстве и его дренирования париетальный листок брюшины ушивают кетгутом. Брюшную полость дренируют.

При повреждении органов грудной клетки, что чаще бывает при ножевых ранениях, операция начинается с торакотомии. После ушивания раны легкого при подозрении на ранение почки вскрывают диафрагму и через этот доступ осматривают почку. Однако этот разрез дает возможность выполнить только ограниченный объем операций, в основном при повреждении верхнего сегмента почки. Дренирование забрюшинного пространства осуществляется также через контраппертуру. Рану диафрагмы ушивают узловыми шелковыми или кетгутовыми швами. Плевральную полость дренируют по Бюлау. При необходимости выполнить более широкую ревизию почки выполняют широкую тораколюмботомию, которая создает достаточный доступ к почке для ее полноценной ревизии и оперативных манипуля-ций.

Особое место занимает травма дистопированной или подковообразной почки. Возможность травмы дистопированной почки следует иметь в виду клиницисту при оценке клинической картины и результатов дооперационного обследования больного. Характер оперативного вмешательства зависит от степени повреждения почки и состояния контралатеральной почки.

С расширением клинического применения пересадки почки в лечении урологических больных, заболевание которых осложнилось терминальной стадией ХПН, увеличилось число описанных случаев разрыва или повреждения пересаженной почки. Причина спонтанного разрыва трансплантированной почки до настоящего времени точно не установлена. Показанием к ревизии почки служат резко возникшая боль, напряжение и нарастающая припухлость в области пересаженной почки, гематурия, изменение гемодинамических показателей. Расположение пересаженной почки делает диагностику ее повреждения относительно несложной, однако в ряде случаев последняя требует выполнения ультразвукового или радиоизотопного исследования.

Разрезом по операционному рубцу послойно обнажается пересаженная почка. Так как ее передняя поверхность может быть покрыта складкой брюшины, момент выделения ее требует осторожности. При обнаружении поверхностных единичных разрывов почечной паренхимы, которые могли спонтанно возникнуть в результате изменения внутрипочечного давления на фоне реакции отторжения, особенно при предшествующей декапсуляции почки, вопрос об органосохраняющей операции следует решать, исходя из функционального состояния и дальнейшей перспективности почечного аллотрансплантата, так как возможность инфицирования, нагноительных процессов и сепсиса в условиях необходимой иммунодепрессивной терапии значительно увеличивается. Ушивание разрывов почечной паренхимы требует использования дополнительно укрепляющих материалов, так как ткань пересаженной почки еще более ранима, чем обычной почки. Для этого используется жировая или мышечная ткань по описанной выше методике.

Чаще встречается разрыв уже измененной почки с признаками острого отторжения, снижением функции и значительными морфологическими изменениями. В этих случаях борьба за сохранение трансплантата имеет значительную опасность и таит прямую угрозу жизни реципиента. Удаление трансплантированной почки в этих условиях позволяет перевести больного на гемодиализное лечение и подготовить для ретрансплантации почки.

При удалении почки сосуды ее мобилизуют раздельно. Венозную и артериальную культи оставляют минимальными. При артериальном анастомозе „конец в конец" целесообразно перевязывать внутреннюю подвздошную артерию ближе к общей подвздошной, удаляя аллоткань. При анастомозе „конец в бок" площадку из ткани пересаженного сосуда приходится оставлять. Необходимо убедиться в состоятельности сосудистого шва, что делают крайне осторожно. При длительных сроках, прошедших с момента аллотрансплантации почки, место анастомозов представляется сформированной рубцовой тканью. Рубцовая ткань обнаруживается и в месте уретероцистоанастомоза, что избавляет от необходимости прибегать к полному иссечению мочеточника. Его перевязывают у стенки мочевого пузыря, там, где при наиболее частых методиках уретероцистоанастомоза начинается его подмышечный ход.

При операциях у больных с ХПН и получающих иммунодепрессивные препараты особенно тщательно проводят гемостаз. Для этого целесообразно пользоваться электрокоагулятором, что облегчает остановку кровотечения в рубцовых тканях. Рана достаточно широко дренируется. При ушивании ее нижних отделов используют более редкие швы.

Относительно редко в урологической практике наблюдаются спонтанные разрывы почки. В ряде наблюдений удалось обнаружить патологический процесс в почке (опухоль почки, конкремент почки, пиелонефрит), однако чаще обнаружить какие-либо деструктивные процессы в ней не удается. Нередко причиной „спонтанного" разрыва все же является минимальная травма. Такие повреждения почки трудны в дифференциально-диагностическом плане, часто симулируют „острый живот" и вынуждают хирурга идти на экстренную лапаротомию. Спонтанные разрывы обычно небольших размеров, одиночные и могут быть легко ушиты. Но почка при спонтанном разрыве требует тщательной ревизии и биопсии. Это можно осуществить из достаточно широкого поясничного разреза. Трудности, возникающие при ревизии и манипулировании на почке через лапаротомный разрез, не только ухудшают условия выполнения операции, но и, как правило, не способствуют сокращению времени ее выполнения. Поэтому рекомендуют при обнаружении значительной гематомы и при наличии соответствующей клинической картины, которая ретроспективно укладывается в клинику спонтанного разрыва почки, ушить послойно наглухо лапаротомный разрез и выполнить классическую люмботомию.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: