Оперативные подходы при нефрогенной артериальной гипертензии

При нефрэктомии, резекции почки и нефропексии — обычно люмботомия.

Для пластических реконструктивных операций на почечных сосудах существует несколько видов оперативных подходов в зависимости от характера поражения сосуда, локализации стеноза, стороны поражения и вида предстоящей операции.

В последнее время наиболее широкое распространение получили абдомиальный экстраперитонеальный или торакоабдоминальный экстраплевральный, абдоминальный трансперитонеальный, трансторакофренолюмбальный подходы и люмботомия по Нагамацу [Nagamatsu, 1949] или люмболапаротомия.

Абдоминальный экстраперитонеальный доступ применяют для подхода к сосудам почки, когда последняя располагается на обычном месте или несколько ниже, при тупом угле грудной клетки. Обычно его используют для аутотрансплантации почки с ипсилатеральной стороны, так как для этого можно применить этот же разрез, продолжив его книзу параректально.

Разрез начинают ниже XII ребра по среднеключичной линии, продолжают по ходу ребра и переходят на параректальный. Брюшину тупо отслаивают и отодвигают медиально; обнажая таким образом забрюшинное пространство, находят и выделяют почку. При необходимости аутотрансплантации почки разрез продолжают до лобкового симфиза. Удобством в этом случае является хороший доступ к мочеточнику, подвздошным сосудам и мочевому пузырю. Кроме того, удобством этого подхода является положение больного на спине во время всей операции.

Недостатками такого подхода являются технические трудности при выделении сосудов и почки при ее высоком расположении, что практически исключает реконструктивные операции in situ. В этом случае рекомендуют экстраплевральный торакоабдоминальный подход, который начинают по среднеаксиллярной линии в десятом межреберье [Fey, 1926], а далее продолжают от конца XI ребра косо по направлению к пупку. Однако и этот подход малопригоден для реконструкции почечных сосудов in situ в связи с недостаточным обзором аорты и нижней полой вены.

В этом отношении большие преимущества у абдоминального чресперитонеального доступа из параректальной или срединной лапаротомии при операции на сосудах почки с одной стороны или поперечной лапаротомии, которая нередко проходит через реберные хрящи между XIII и IX или IX и X ребрами. При необходимости применяют Т-образный подход [Young, 1926]: параректальный продольный и отходящий от него поперечный на уровне XII ребра.

Основными условиями идеального осмотра и манипулирования на почечных сосудах являются: справа — мобилизация восходящей толстой и двенадцатиперстной кишки, слева — мобилизация нисходящей толстой кишки, особенно в зоне ее селезеночного угла.

При операции справа мобилизацию осуществляют путем рассечения париетальной брюшины вдоль наружного края восходящей толстой кишки с отодвиганием ее кнутри. Затем рассекают печеночно-толстокишечную связку (lig. hepatocolicum), а двенадцатиперстную кишку мобилизуют после рассечения брюшины вдоль ее латерального края. Если эти приемы не позволяют получить широкий доступ к сосудам, то необходимо мобилизовать слепую кишку. Двенадцатиперстную кишку, как и восходящую толстую, смещают медиально, открывая тем самым нижнюю полую вену. Правую почечную вену приподнимают после вскрытия переднепочечной фасции, что позволяет затем произвести выделение правой почечной артерии и ее ветвей. При необходимости подхода к месту отхождения последней от аорты иногда приходится перевязывать 1 —2 поясничные вены для более свободного смещения нижней полой вены.

При подходе к левой почечной артерии поперечную ободочную толстую кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и покрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкие кишки укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости.

Далее рассекают селезеночно-толстокишечную связку (lig, lienocolicum), париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки и вместе с селезеночным углом смещают медиально, открывая аорту. После вскрытия переднепочечной фасции находят почечную вену, которую мобилизуют путем перевязки надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вен. Почечная артерия находится позади и немного сверху почечной вены.

При необходимости прямого доступа к аорте, нижней полой вене и почечным сосудам обеих почек используют поперечный разрез. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют и смещают вверх. Тонкие кишки обычно укладывают в полиэтиленовый пакет с изотоническим раствором хлорида натрия для профилактики травматизации и высушивания серозного покрова. Поперечную ободочную кишку поднимают и смещают кверху. Брюшину рассекают вдоль нижнего края восходящей части двенадцатиперстной кишки, которую ротируют вверх. Это открывает забрюшинное пространство, что позволяет сразу выйти на крупные сосуды. Яичковые и яичниковые вены перевязывают, особенно со стороны намеченной пластики, что позволяет свободно приподнять левую почечную вену и сместить нижнюю полую вену.

Для этого необходимо нередко перевязать 1 — 2 поясничные вены, а слева нижнюю брыжеечную вену. Это особенно важно при подходе к проксимальной трети правой почечной артерии. Дистальные 2/3 правой почечной артерии хорошо достижимы после смещения нижней полой вены медиально и правой почечной вены вверх или вниз.

При операции на проксимальных третях почечных артерий должна быть мобилизована часть брюшной аорты над и под почечными артериями в пределах 4 — 5 см, что достигается перевязкой находящихся в этих пределах поясничных артерий. Следует помнить о том, что этот этап операции осуществляется с предварительным наложением на аорту и соответствующую почечную артерию специальных турникетов.

Приведенные подходы позволяют выполнить почти все реконструктивные операции при вазоренальной гипертензии, но являются весьма травматичными и трудоемкими. В связи с этим многие применяют торакальный доступ, чаще всего торакофренолюмботомию, который позволяет четко выходить непосредственно на аорторенальный сосудистый участок с одновременной хорошей ревизией почки при необходимости. Отсюда этот подход получил особое распространение для трансаортальной эндартерэктомии, транспозиции (реимплантации) почечной артерии, одностороннего шунтирования и т. д.

Торакальный подход осуществляют через восьмое-девятое межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру, легкое защищают влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ее ножкой диафрагмы) и попадают в забрюшинное пространство непосредственно на аорту и место отхождения от нее почечной артерии слева или на нижнюю полую вену и на аорту соответственно с почечной веной и артерией справа. В дальнейшем мобилизацию этих сосудов осуществляют, как было указано выше. Удобство этого подхода — в непосредственном выходе на аорторенальный сосудистый перекресток, так как почечные артерии находятся позади и чуть выше почечных вен. Недостатки такого подхода — в его травматичности, необходимости дренирования плевральной полости и возможных в связи с этим осложнениях. Обязательным является дренирование забрюшинного пространства резиновым дренажем через контрапертуру.

Несомненными преимуществами обладает подход по Нагамацу, осуществляемый при необходимости с резекцией XII и (или) XI ребер. В этом случае разрез выполняют, как при люмботомии под XII ребром (можно в одиннадцатом межреберье), а заднюю его часть проводят параллельно позвоночнику на уровне латерального края длинных разгибателей спины. Преимущества доступа заключаются в выполнении его экстраплеврально и экстраперитонеально при хорошем обзоре аорторенального и венокаворенального сосудистых перекрестков. Правила и приемы мобилизации крупных сосудов остаются прежними.

Особенностью подхода при аутотрансплантации почки является выполнение ее из двух разрезов, первый — люмботомический (например, по Нагамацу), второй — в подвздошной области (обычно параректальный). В этом случае почку перемещают в подвздошную область в тоннеле, который образуют тупым путем между нижним углом люмботомической раны и верхним углом параректальной. Особая осторожность в этом случае и тщательность должны соблюдаться по отношению к мочеточнику для предупреждения его перегибов и сдавлений.

Читать еще: Почечное давление

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: