Пластика уретры при гипоспадии

Вторым этапом хирургического лечения гипоспадии является пластика мочеиспускательного канала. При этом решаются две самостоятельные задачи — формирование уретральной трубки и соединение ее с уретрой, а также погружение сформированной трубки в ткани. На втором этапе операции отведение мочи осуществляется через надлобковый свищ, реже — через промежностный для профилактики мочевой инфильтрации в области операции, образования свищей и грубых рубцов. Продолжительность отведения мочи — в среднем 3 нед.

Создание уретральной трубки. Лоскут для создания уретры выкраивается по Duplay строго по средней линии на протяжении от головки до наружного отверстия, включая его в состав лоскута. Ширина выкраиваемого лоскута должна соответствовать окружности формируемой уретры, обычно не менее калибра бужа, который легко проводится в интактный мочеиспускательный канал. Стерильной бумагой оборачивают прямой буж соответствующего размера, и из нее вырезают полоску необходимой длины, ширина которой равна окружности бужа. По размерам бумажной полоски концом иглы или острого скальпеля скарифицируют контуры будущего лоскута без растяжения и смещения кожи полового члена. Наружное отверстие дистопированной уретры окаймляют с проксимальной стороны на расстоянии, равном половине ширины лоскута.

Острым скальпелем по линии скарификации выкраивают кожный лоскут разрезом, проникающим до белочной оболочки. Края лоскута мобилизуют по всей окружности на 2 — 3 мм, оставляя широкую связь его центральной части с подлежащими тканями для обеспечения достаточного кровоснабжения. В просвет уретры вводят полихлорвиниловую трубку или катетер подходящего калибра, укладывают ее на лоскут и над трубкой от дистопированного отверстия начинают формировать недостающую часть уретры. Швы из тонких (0,1—0,2 мм) синтетических нитей накладывают через каждые 3 — 4 мм, производя вкол и выкол иглы у самого эпидермиса. Этим достигаются сшивание подкожной клетчатки, сопоставление эпидермальных краев лоскута и изоляция швов от просвета формируемой уретры.

Первый ряд дополняется швами на мягкие ткани, накладываемыми по краям сформированной трубки таким образом, чтобы при их завязывании линия второго ряда швов не совпадала с предыдущей. Это достигается асимметрией вколов иглы по обеим сторонам уретральной трубки.

Пластика кожного дефекта. После выкраивания и сшивания лоскута возникает кожный дефект значительных размеров, в том числе за счет сокращения тканей и расхождения краев раны. После наложения второго ряда швов края кожной раны сближаются, и становится возможной оценка дефекта кожи по степени ее натяжения в круговом направлении.

Если на первом этапе операции создается достаточный запас кожи на волярной поверхности члена, то пластику кожного дефекта и погружение уретральной трубки выполняют продольным сближением и сшиванием боковых лоскутов. При этом края раны свободно, без натяжения кожи в поперечном направлении сопоставляют над уретрой узловыми швами из синтетической нити.

Вместо узловых швов все три слоя могут быть сшиты непрерывными скорняжными швами с соблюдением тех же принципов. Эти швы подводятся из отдельного прокола в стороне от раны и заканчиваются под головкой, фиксируются в натянутом положении на кронштейнах, перемещаемых по стержню инструмента Н. Е. Савченко и Г. А. Бань для создания максимального растяжения полового члена. Скорняжные швы легко извлекаются через 10—12 дней.

При значительном натяжении кожи в круговом направлении для предупреждения прорезывания швов производят продольный послабляющий разрез по средней линии тыльной поверхности полового члена до белочной оболочки. Длина этого разреза должна превышать протяженность кожного дефекта. Образующийся при этом дефект кожи на тыльной поверхности ушивается в поперечном направлении или же закрывается свободным кожным трансплантатом.

В ряде случаев дефект кожи над уретральной трубкой удается ликвидировать за счет формирования встречных треугольных лоскутов, перемещения расщепленных листков крайней плоти по Smith — Blackfield в модификации Н. Е. Савченко (см. аналогичные операции на первом этапе) или же использовать для этой цели кожу мошонки по Cecil — Culp — Bucknall. Суть последнего варианта пластики кожного дефекта заключается в том, что разрез продлевается от проксимального конца раны на мошонку, рассекается ее кожа и мясистая оболочка. Половой член укладывается в разрез на мошонке, края кожного дефекта на члене и разреза мошонки сшиваются между собой узловыми швами. Отделение полового члена, от мошонки осуществляется через 2 — 3 мес разрезом в 1 — 1,5 см латеральнее линии предыдущих швов с обеих сторон и осторожной препаровкой в пределах мясистой оболочки. В сформированную уретру вводят катетер для лучшей ориентировки. После отделения половой член отводят кверху. Края лоскутов, оставшихся на половом члене за счет кожи мошонки, сшивают продольно. Дефект кожи на мошонке ликвидируют продольным или Т-образным швом.

Особое внимание следует уделять гемостазу. Основным методом гемостаза должна быть тщательная перевязка всех кровоточащих сосудов. Применение гемостатической губки, тромбина и других средств является вспомогательным. При недостаточности или ненадежности гемостаза следует закончить операцию дренированием раны тонкими резиновыми выпускниками. Операцию завершают фиксацией полового члена в положении гиперэкстензии давящей повязкой на несколько дней. В последующем гиперэкстензия поддерживается до снятия швов без повязки. Швы снимают на 7 —9-й день.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: