Пластика сфинктеров при эписпадии

Пластика обоих сфинктеров по Young в модификации Dees. Цель операции состоит в иссечении рубцовой ткани и формировании недостающей мышечной части задней уретры и шейки мочевого пузыря за счет мочевого треугольника.

Надлобковым доступом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и освобождают до его верхушки. Передняя и боковые поверхности шейки и предстательной железы (уретры — у женщин) мобилизуют, насколько возможно, от плотных сращений. Пузырь открывают продольно по средней линии разрезом от верхушки до уровня наружного сфинктера. При этом рассекается передняя стенка предстательного отдела уретры.

Фиброзную ткань, замещающую переднюю часть уретры и шейки мочевого пузыря, иссекают в виде двух треугольных лоскутов. Для этого вдоль задней поверхности (дна) предстательного отдела уретры на расстоянии 6 — 8 мм друг от друга проводят два параллельных разреза от уровня семенного бугорка до середины расстояния между бугорком и верхним краем межмочеточникового валика. На этом уровне разрез перпендикулярно к предыдущему продолжается в латеральную сторону с обеих сторон до срединного разреза мочевого пузыря. Culp предлагает оставлять полоску слизистой оболочки большей ширины (10—14 мм в зависимости от возраста) и заканчивать разрез ближе к межмочеточниковому валику, а боковые разрезы продолжать не перпендикулярно, а под острым углом.

Ткани в виде клиньев иссекают на всю толщину слизистого и мышечного слоев мочевого треугольника, шейки мочевого пузыря и уретры у женщин, избегая повреждения мочеточников. У мужчин разрез через предстательную железу проводят не перпендикулярно к задней поверхности уретры, а косо в стороны, чтобы сохранить как можно большую часть органа.

Мембранозный отдел уретры ретрактором подтягивают со стороны эписпадического отверстия для иссечения рубцовой ткани в области наружного сфинктера. Верхнюю стенку расширенного бульбозного и мембранозного отделов уретры захватывают гемостатическим зажимом и иссекают узким скальпелем до соединения с разрезом, проведенным через надлобковый доступ. На катетере № 8 — 14 (в зависимости от возраста) непрерывным швом из тонкого (3/0) хромированного кетгута или синтетической нити формируют трубку уретры, внутренний и наружный сфинктеры за счет сближения краев мышц (выкол иглы в подслизистом слое) мочевого треугольника и предстательной железы. Мембранозный отдел уретры сшивают со стороны эписпадии, используя «бумеранговую» иглу. Шов продолжают на переднюю стенку мочевого пузыря до дренажной трубки. Аналогичным образом накладывают второй ряд швов, захватывая в него окружающие ткани. Оставшиеся боковые части мочевого треугольника денудируют, и их мышечные массы используют для усиления созданной передней полуокружности уретры, укладывая их друг на друга.

Моча отводится надлобковой цистостомой, катетер из уретры удаляют. Перивезикальное пространство дренируют двумя трубками на промежность в течение недели. Второй этап операции — пластика уретры — осуществляется не ранее чем через месяц по методу Young.

Пластика наружного сфинктера по Gross и Cresson. Цель — укрепление наружного сфинктера путем сшивания его расщепленных концов над уретрой.

Разрез окаймляет уретральную борозду и продолжается в надлобковую область. Обнажаются передняя стенка мочевого пузыря и его шейка. Лобковый симфиз рассекают для обнажения предстательного и мембранозного отделов уретры. Слизистую оболочку уретральной борозды с подлежащими тканями освобождают от кавернозных тел; разрез между ними углубляют до фасции на вентральной поверхности полового члена. Острым путем вдоль нисходящих ветвей лобковых костей и тупо вдоль уретры выделяют концы несросшегося спереди наружного сфинктера.

Накладывают надлобковую цистостому, и в мочевой пузырь вводят катетер или трубку № 8, над которой тонкими нитями хромированного кетгута или нейлона сшивают в трубку уретральную борозду. Освобожденные края сфинктера сшивают между собой над уретрой, а при необходимости первый ряд швов погружают гофрированием в продольном направлении до плотного охвата катетера. Шелковыми швами кавернозные тела сшивают в два слоя над сформированной уретрой, перемещая ее на вентральную поверхность полового члена. Пластика заканчивается узловыми швами на кожу головки и ствола полового члена и ушиванием передней стенки живота до дренажной трубки. Уретральная трубка удаляется в конце операции, а надлобковая — через 10 дней.

Пластика внутреннего сфинктера по В.М. Дервину. Цель операции — сформировать внутренний сфинктер ушиванием субмукозной мышечной щели путем продольного гофрирования передней стенки и шейки мочевого пузыря.

Кожу крайней плоти прошивают шелковой нитью, за которую половой член оттягивают книзу. Разрез кожи длиной 6 — 8 см проводят от корня полового члена в надлобковую область. Обычным путем обнажают переднюю стенку мочевого пузыря до брюшинной складки. Шейку мочевого пузыря тупо отделяют от задней поверхности лобкового симфиза, стремясь избежать повреждения ее истонченной передней поверхности.

Рассекают лобковый симфиз и разводят реберным расширителем лобковые кости.

Боковые поверхности шейки и прилежащей части мочевого пузыря выделяют из окружающих тканей до их прикрепления к прямой кишке (влагалищу — у девочек). Гемостаз осуществляют временной тампонадой паравезикального пространства. В мочевой пузырь на глубину 10—12 см вводят катетер с дополнительными боковыми отверстиями и фиксируют его к кожной складке над наружным (эписпадическим) отверстием уретры.

Узловыми капроновыми швами, наложенными в поперечном направлении по средней линии, погружают продольный участок передней стенки мочевого пузыря на протяжении 6 — 7 см. Двумя рядами швов инвагинируют каждый раз полоску стенки пузыря шириной 3 см, прокалывая все ткани стенки, исключая слизистую оболочку. Интервал между швами — около 1 см. Вторым рядом швов погружают линию первого и добиваются плотного охвата катетера ушитыми тканями шейки и прилежащего отдела мочевого пузыря.

Проверяют положение и дренирующие свойства катетера, герметичность швов. Паравезикальное пространство дренируют резиновыми трубками на промежность. Переднюю стенку живота ушивают послойно. Лобковые кости у детей не сближают. Моча отводится катетером, который удаляют на 10—14-й день.

Околопузырные дренажи извлекают через неделю.

Пластику мочеиспускательного канала выполняют одномоментно или отдельным этапом по модифицированному методу Duplay.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: