Оперативное лечение при туберкулёзе мочеточника

Показания к оперативному лечению базируются на клинических данных и результатах рентгенологических, радионуклидных и ультразвуковых методов исследования, когда и те, и другие указывают на прогрессирование обструкции мочеточника. Клинически она проявляется нарастающими болями в области почки, приступами почечной колики, атаками острого пиелонефрита. Рентгенологическими признаками обструкции мочеточника являются сужение его просвета на экскреторных урограммах, ретроградных уретерограммах или антеградных пиелоуретерограммах, расширение его выше сужения, ухудшения экскреторной функции почки. При ренттенокинематографии или рентгенотелевизионном исследовании отмечаются гипотония и гипокинезия мочеточника (в начальных стадиях — гиперкинезия, позволяющая преодолевать препятствие оттоку мочи). Радиоизотопная ренография устанавливает нарушение экскреторной, а затем и секреторной функции почки. Ультразвуковое сканирование подтверждает наличие дилагации мочеточника или гидронефротической трансформации.

Если после установления диагноза «туберкулез мочеточника» в течение первых 2 — 4 нед специфической терапии указанные обструктивные изменения в мочеточнике не исчезают, а нарастают (что говорит о развитии рубцовых изменений на месте туберкулезных), то показания к операции становятся абсолютными.

Противопоказания могут возникнуть к радикальному оперативному лечению, т.е. к тому или иному виду реконструктивного оперативного пособия. Эти операции, как правило, довольно сложные, длительные, требующие глубокого наркоза, не выполнимы при общем тяжелом состоянии пациента, серьезных интеркуррентных заболеваниях, далеко зашедшей ХПН в случае двустороннего поражения почек и мочеточников или при единственной почке, высокой нефрогенной артериальной гипертензии.

Вместе с тем продолжение консервативной терапии в условиях нарастающей обструкции мочеточника абсолютно бесперспективно и чревато прогрессированием почечной недостаточности, а также усилением побочного действия противотуберкулезных препаратов. В таких случаях методом выбора становится паллиативное оперативное лечение (нефростомия, одно- или двусторонняя) [Шабад А. Л., 1978]. При наличии гидронефротической трансформации нефростомия может быть выполнена чрескожнои пункцией.

Виды методов оперативного лечения. Радикальные органосохраняющие операции: резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом; резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом; уретероцистоанастомоз прямой; уретероцистоанастомоз по Боари и Демелю; полное или частичное замещение мочеточника сегментом тонкой кишки.

Радикальные органоуносящие операции: нефруретерэктомия; уретерэктомия после ранее произведенной нефрэктомии (удаление культи мочеточника).

Паллиативные операции: нефростомия.

Предоперационная подготовка. Перед всеми плановыми операциями по поводу туберкулеза мочеточника, как и почки, требуется специфическая антибиотико- и химиотерапия в течение не менее 2 нед. Большинство операций других особенностей предоперационной подготовки не требует. Единственной из вышеперечисленных операций, которая требует специальной подготовки, является замещение мочеточника сегментом тонкой кишки. Эта подготовка заключается в том, что не менее чем за 1 нед до операции больному назначают бесшлаковую диету (стол № 1 по Певзнеру), сифонные клизмы.

Техника оперативных вмешательств по поводу туберкулеза мочеточника зависит от локализации поражения. Поскольку чаще всего воспалительный специфический процесс поражает тазовый отдел мочеточника, то наибольшее применение в оперативном лечении туберкулеза мочеточника находят операции уретероцистоанастомоза — прямого или с выкраиванием лоскута из мочевого пузыря (по Боари). При множественном туберкулезном поражении мочеточника в разных отделах восстановление оттока мочи из почки в мочевой пузырь может быть достигнуто только путем замещения мочеточника сегментом тонкой кишки или путем аутотрансплантации почки.

Особенности послеоперационного ведения определяются спецификой воспалительного процесса и связаны с необходимостью интенсивной специфической антибиотико- и химиотерапии в послеоперационном периоде, как и послеопераций по поводу туберкулеза почки.

Возможные осложнения можно разделить на общие и местные. Первые заключаются в возможности генерализации туберкулеза (диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный менингит и т. п.), как и после любой операции на пораженном туберкулезом органе. Профилактика подобных осложнений заключается в адекватном послеоперационном лечении противотуберкулезными препаратами, благодаря чему в последние годы такие осложнения практически не встречаются.

Местные осложнения сводятся в основном или к несостоятельности наложенных анастомозов, или к их стенозированию. Предупреждение несостоятельности анастомоза может заключаться только в строгом соблюдении современной техники операции, использовании хромированного кетгута, правильном послеоперационном ведении. Для профилактики стенозирования анастомоза проводят в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, помимо специфической антибиотико- и химиотерапии, рассасывающее лечение (кортикостероиды, стекловидное тело, экстракт алоэ, препараты гиалуронидазы и т. п.). С этой же целью ограничивают использование стрептомицина (не более 30 г) как препарата, вызывающего развитие грубой рубцовои ткани на месте туберкулезных изменений.

Результаты оперативного лечения и прогноз при туберкулезе мочеточника сравнительно благоприятны при достаточной анатомо-функциональной сохранности соответствующей почки. Тем не менее прооперированные больные должны длительно (не менее 2 лет, а иногда и пожизненно) находиться под дис-пансерным наблюдением уролога и фтизиоуролога, регулярно подвергаться лабораторным, рентгенологическим, радионуклидным и другим исследованиям.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: