Хирургическое лечение пионефроза

Показания к оперативному лечению. При пионефрозе показана нефрэктомия или нефроуретерэктомия (если пионефроз развился на почве вторичного хронического пиелонефрита, обусловленного стриктурой или камнем тазового отдела мочеточника). Только у больных преклонного возраста, отягощенных тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, при чрезмерно высоком риске нефрэктомии вместо нее показана паллиативная операция — нефростомия. У таких больных наиболее целесообразна чрескожная пункционная нефростомия, которая может послужить первым этапом оперативного лечения, а в дальнейшем, после выведения больного из состояния тяжелой гнойной интоксикации благодаря дренированию почки, может быть выполнена радикальная операция — нефрэктомия или нефроуретерэктомия. При этом в отличие от нефростомии открытым способом, создающей дополнительные рубцы в окружающих почку тканях и в тканях брюшной стенки, где проходит разрез, чрескожная пункционная нефростомия не создает дополнительных технических трудностей для повторной операции, которая, по существу, проходит в техническом отношении не как повторное, а как первичное вмешательство.

Противопоказания. Противопоказанием к нефрэктомии могут быть тяжелые сопутствующие заболевания, высокий операционный риск. К нефростомии, особенно чрескожной пункционной, когда она необходима по витальным показаниям, противопоказаний фактически нет.

Виды методов оперативного лечения: нефрэктомия, нефроуретерэктомия, нефростомия открытым способом, чрескожная пункционная нефростомия (желательно — под контролем рентгенотелевидения или ультрасоноскопии).

Особенности предоперационной подготовки. При наличии тяжелой гнойной интоксикации, выражающейся в потере аппетита, тошноте и рвоте, истощении, постоянном субфебрилитете, анемизации и др. необходима интенсивная дезинтоксикационная терапия: внутривенные вливания различных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, 5 %, 20 %, 40 % растворы глюкозы с инсулином и витаминами группы В и С), препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез, сирепар и др.), плазмы, белковых препаратов, гемотрансфузии, гемо- и лимфосорбция и т. п.

Для пункционной чрескожной нефростомии такой подготовки не требуется, и вышеуказанная дезинтоксикационная терапия проводится со значительно большим эффектом уже после дренирования почки и опорожнения ее от гнойного содержимого.

Виды методов оперативного лечения: резекция почки, нефрэктомия, нефроуретерэктомия.

Особенности предоперационной подготовки могут быть связаны с 2 факторами: гнойной интоксикацией при активном течении хронического пиелонефрита с частыми обострениями и высокой артериальной гипертензией при нефросклерозе. В первом случае в предоперационном периоде требуется дезинтоксикационная терапия: внутривенное капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы различной концентрации, гемодеза, плазмы, эритроцитной массы или свежеконсервированной крови, витаминотерапия, иммуностимулирующая терапия (левамизол и т. п.), гемо- или лимфосорбция и др.

Техника оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу пионефроза (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, нефростомия открытым способом или путем чрескожной пункции), отличается важными особенностями в связи с характером патологического процесса, приводящего к тесному спаянию почки с окружающими органами и тканями. Это создает значительные технические трудности при нефрэктомии по поводу пионефроза. В связи с этим при выделении такой почки следует соблюдать особую осторожность, выполнять его острым путем, четко придерживаясь слоя между фиброзной капсулой почки и окружающими тканями. Это особенно важно при выделении правой почки, которая при пионефрозе иногда оказывается настолько тесно спаянной с нижней полой веной, что при разделении этих двух органов возможно ранение последней. Возможность такого интраоперационного осложнения всегда следует иметь в виду при нефрэктомии по поводу правостороннего пионефроза и иметь наготове мягкие сосудистые зажимы и соответствующий шовный материал — хромированный кетгут на атравматических иглах или нерассасывающиеся лигатуры (перлон, капрон или обычный тонкий шелк).

Особенности послеоперационного ведения определяются наличием и степенью гнойной интоксикации и состоянием раны, где после удаления почки по поводу пионефроза неизбежно остаются окружающие воспалительно измененные ткани и которую можно рассматривать как гнойную рану. Поэтому в послеоперационном периоде необходимы и общие дезинтоксикационные мероприятия, перечисленные выше, в разделе предоперационной подготовки, и внимательное наблюдение за послеоперационной раной, ее адекватьюе дренирование (первые 48 ч — резйново- или целлофаново-марлевыми тампонами, оставленными при операции, затем — резиновыми выпускниками — трубками и полосками), промывание раны перекисью водорода, растворами антисептиков (диоксидин и др.). орошение ее растворами антибиотиков (канамицин и др.). Одновременно проводят мощную общую антибактериальную терапию; в течение первых 7 — 10 дней цепорин, гентамицин или другие антибиотики внутримышечно, раствор диоксидина внутривенно и т. п. Затем, при спокойном течении послеоперационного периода, переходят на прием антибиотиков (олететрин, левомицетин, эритромицин и др.) в сочетании с химиопрепаратами (бисептол, грамурин и др.) внутрь. В последние годы с успехом применяют иммуностимулирующую терапию (левамизол, декарис и т. п.).

Швы снимают относительно поздно, на 12 —15-й день, активизировать "больного следует как можно раньше: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения уже на следующий день после операции больному можно разрешить вставать и ходить.

Главная задача при ведении пациента после нефрэктомии по поводу пионефроза — вышеперечисленными методами не дать оставшейся гнойной ране стать источником септического состояния (хронио-сепсис).

Возможные осложнения и их профилактика. В ближайшем послеоперационном периоде не исключается возможность кровотечения из раны, так как продолжающийся в ней гнойно-воспалительный процесс может привести к эрозии сосудов в почечном ложе. Это требует пристального наблюдения за раной, в случае кровотечения — комплексной гемостатической терапии и гемотрансфузий, а при их неэффективности — релюмботомии и лигирования кровоточащих сосудов путем их прошивания. Профилактикой такого осложнения служит общая и местная антибактериальная терапия, которая одновременно призвана предотвратить другое грозное осложнение — хрониосепсис, о чем уже сказано в предыдущем разделе.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Ближайшие и отдаленные результаты операций по поводу пионефроза, как правило, вполне удовлетворительные, прогноз при непораженной оставшейся почке вполне благоприятен. Тем не менее больные, перенесшие операции по поводу пионефроза, должны находиться под диспансерным наблюдением уролога: после нефростомии — для ухода за нефростомическим дренажем и решения вопроса о возможности и сроках повторной операции (нефрэктомии); после нефрэктомии — для своевременного распознавания заболеваний единственной оставшейся почки (см. «Хронический пиелонефрит»).

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: