Хирургическое лечение забрюшинного фиброза (болезнь Ормонда)

Показания к оперативному лечению: значительное одно- или двустороннее расширение мочеточников; частые атаки острого пиелонефрита; прогрессирование хронического пиелонефрита с нарушением функции почки; нарастание хронической почечной недостаточности; нефрогенная артериальная гипертензия.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению, т. е. восстановлению тем или иным способом проходимости мочеточников, могут быть далеко зашедшая ХПН (интермиттирующая или терминальная стадии) или тяжелые сопутствующие заболевания. В этих случаях в качестве первого этапа оперативного лечения применяют тот или иной вид отведения мочи из почки: нефростомию открытым способом или чрескожным пункционным путем (подробнее см. «Пионефроз»). При значительно расширенных и извитых мочеточниках выше препятствия может быть применен еще один вид отведения мочи: боковая уретерокутанеостомия.

Виды методов оперативного лечения. К радикальным операциям относятся уретеролиз, перемещение мочеточника в брюшную полость, погружение мочеточника в перимизий поясничной мышцы, к паллиативным — нефростомия (открытым или чрескожным пункционным способом), боковая уретерокутанеостомия, стентирование мочеточника, «защита» его синтетическим протезом).

Предоперационная подготовка может иметь особенности. Вопервых, при хроническом пиелонефрите в активной фазе клинического течения необходима предоперационная антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи. Особенно интенсивной такая терапия должна быть при частых атаках острого пиелонефрита. Во-вторых, ХПН в поздних стадиях может потребовать в предоперационном периоде дезинтоксикационной терапии, вплоть до гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» или перитонеального диализа. В-третьих, если забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда) осложнен нефрогенной артериальной гипертензией, то перед операцией должен быть проведен короткий (7—10 дней) курс гипотензивной терапии.

Техника оперативных вмешательств. Основным элементом любого радикального оперативного вмешательства по поводу забрюшинного фиброза является уретеролиз (либо как самостоятельная операция, либо как предварительный этап перед перемещением мочеточника). Высвобождение мочеточника из рубцовой ткани должно сопровождаться максимально полным иссечением и удалением последней во избежание рецидива заболевания, если уретеролиз применяется как самостоятельная операция. Высвобождение мочеточника должно быть в обязательном порядке доведено до неизмененного тазового его отдела. Если операция ограничивается уретеролизом, то она заканчивается нефро- или пиелостомией с интубацией мочеточника полиэтиленовой трубкой диаметром до 0,5 см, введенной из лоханки в мочеточник до неизмененного тазового его отдела. Она служит шиной или болванкой, способствующей сохранению выправленного состояния мочеточника в забрюшинном пространстве. Наружный конец этой трубки выводят через рану вместе с нефро(пиело)стомическим дренажем. Удобны для этой цели специальные дренажные трубки, суженный и удлиненный конец которых служит интубирующей трубкой.

При отсутствии такой трубки ее можно воспроизвести, присоединив к концу более толстой почечной дренажной трубки более тонкую интубирующую трубку и сшив их тонкой шелковой лигатурой.

В связи с тем, что высвобожденный мочеточник оставляется в забрюшинном пространстве, где продолжается процесс воспаления и склерозирования тканей, что чаще всего приводит к рецидиву заболевания, в последние годы разработаны и применяются разные способы перемещения мочеточника. Наиболее употребительна методика перемещения мочеточника в брюшную полость. На всем протяжении высвобожденного из рубцов отдела мочеточника продольно рассекают прилежащую к нему париетальную брюшину, погружают этот отдел мочеточника в брюшную полость и ушивают над ним брюшину наглухо, непрерывным кетгутовым швом.

В урологической клинике II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова разработана новая методика перемещения мочеточника — погружение его в перимизий поясничной мышцы [Мазо Е. Б., Михайлов С. М., 1981].

Послеоперационное ведение больного не отличается существенными особенностями. Необходимы наблюдение и уход за дренажными трубками, продолжение интенсивной антибактериальной терапии, внутривенное введение дезинтоксикационных растворов и т. п. В случае обострения ХПН в послеоперационном периоде может потребоваться применение гемодиализа или перитонеального диализа.

Возможные осложнения и их профилактика. В ближайшем послеоперационном периоде самое грозное осложнение — обострение ХПН (см. выше). Наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде бывает рецидив обструкции мочеточника вследствие продолжающегося забрюшинного фиброза. Для предотвращения этого осложнения необходимо дополнять уретеролиз перемещением мочеточника по той или иной методике.

Результаты оперативного лечения и прогноз в настоящее время трудно охарактеризовать достаточно четко в связи с малочисленностью оперативных вмешательств по поводу забрюшинного фиброза. Тем не менее создается впечатление, что при своевременном (до наступления поздних стадий ХПН) оперативном лечении по современным методикам, т. е. с перемещением высвобожденного мочеточника в интактные ткани или полости, результаты и прогноз относительно благоприятны.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: