Хирургическое лечение по поводу опухоли почки

Показанием к операции служит факт установления злокачественной опухоли почки, так как только операция является радикальным методом лечения опухолевого поражения почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии служат тяжелая раковая кахексия, наличие множественных метастазов в различных органах, а также распространение опухоли на соседние органы. Иногда в этих ситуациях все-таки приходится прибегать к нефрэктомии, так как имеет место угрожающее жизни больного профузное кровотечение из почки.

Техника операции. В зависимости от локализации опухолевого процесса в почке выбирается оперативный доступ — люмботомия по Федорову, разрез по Нагамацу с резекцией XI—XII ребер, торакофренолюмботомия. По вскрытии забрюшинного пространства и позадипочечной фасции при установленном диагнозе выделяют тупым и острым путем почку со всех сторон вместе с жировой капсулой с целью мобилизации сосудистой почечной ножки. Учитывая анатомические особенности расположения аорты, нижней полой вены и почечных сосудов последние выделяют слева — со стороны верхнего сегмента почки спереди; справа — со стороны верхнего сегмента сзади.

При отсутствии (несмотря на проведенный комплекс обследования) убедительных данных за опухоль возникает необходимость диагностики заболевания во время операции. В этих случаях ревизия почки осуществляется, кроме визуального осмотра ее поверхности, пальпаторным исследованием почки на фоне выключенного в ней кровообращения, биопсии подозрительных участков и срочного гистологического исследования.

При окончательно установленном диагнозе лигируется почечная артерия, затем почечная вена, и почка отсекается после пересечения мочеточника в верхней трети. Культю сосудистой ножки перевязывают кетгутовыми лигатурами. Аналогичным образом перевязывают культю мочеточника.

Обнаруженные пораженными метастазами одиночные или множественные параортальные, паракавальные лимфатические узлы по возможности удаляют. Рану поясничной области послойно ушивают до резиново-марлевого тампона.

При больших размерах опухоли нефрэктомия становится технически значительно труднее, опаснее для больного, что обусловлено несколькими факторами. Во-первых, резко расширенными венами жировой капсулы, достигающими 0,5-0,75 см в диаметре, пронизывающими околопочечную клетчатку, особенно в зоне расположения опухолевых узлов и широко анастомозирующих с ветвями кардинальных вен. Пере вязка указанных вен, как правило, безуспешна из-за обильного их анастомозирования друг с другом и влечет за собой нередко значительную кровопотерю задолго до выделения почки и подготовки ее к удалению. Поэтому наиболее целесообразна экстрафасциальная нефрэктомия без контакта с параренальными венами с предварительной перевязкой почечной артерии и вены. Однако подход к ним при больших опухолях нередко сопровождается повреждением расширенных вен околопочечной жировой клетчатки и кровотечением. Отсюда стремление к доступам (торакофренолапаротомия), которые сами по себе травматичны и не безопасны.

Вторым фактором, затрудняющим операцию, является местная распространенность рака, прорастание фасциальных покровов, мышц, брюшины, крупных сосудов, а также наличие метастазов в забрюшинные лимфатические узлы или прорастание в соседние органы (селезенка, кишечник и др.).

Третьим фактором, характеризующим трудности нефрэктомии, является локализация рака. В большинстве случаев большого размера опухоль, локализующаяся в верхнем сегменте почки, особенно если она располагается высоко под диафрагмой или по внутреннему краю почки, прикрывая почечные сосуды снаружи и смещая их, значительно затрудняет нефрэктомию. При опухоли, локализующейся по наружному краю среднего и нижнего сегмента, почка удалима относительно легко. Исключение составляют опухоли среднего сегмента почки, инфильтрирующие либо изнутри охватывающие сосудистую ножку, доходящие до аорты и нижней полой вены. Каким бы ни был в этом случае оперативный доступ, нефрэктомия затруднительна, ибо нередко невозможно выделить и перевязать сосуды почечной ножки без выделения пораженной раком почки.

Четвертым фактором является тип кровоснабжения почки, пораженной раком. Множественные артерии либо раннее деление единственной артерии почки затрудняют изолированную перевязку сосудов почечной ножки.

Пятым фактором, затрудняющим операцию, является инвазия опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вены. В этих случаях имеются нарушение венозного оттока из почки или системы нижней полой вены и обилие венозных коллатералей. Всякие манипуляции на тромбированных венах увеличивают вероятность кровотечения и особенно диссеминации опухолевыми эмболами, которые могут вызвать тромбоэмболию правого сердца и легочной артерии на операционном столе.

Шестым фактором является поражение раком анатомически либо функционально единственной или обеих почек. Поскольку у этих больных имеет место печеночно-почечная недостаточность различной степени выраженности, она может прогрессировать после операции, а произведенные в этих случаях органосохраняющие оперативные пособия менее радикальны по сравнению с нефрэктомией, так как не всегда представляется возможным удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Для уменьшения влияния вышеизложенных факторов при нефрэктомии по поводу рака в последние годы до операции блокируют кровоток в почке, а затем удаляют ее вместе с окружающей клетчаткой.

Существуют различные точки зрения в вопросе о необходимости удаления надпочечников при нефрэктомии по поводу рака. Возражения обосновываются опасностью развития острой надпочечниковой недостаточности при повреждении или удалении надпочечников по поводу рака. Считаем, что эпинефрэктомия разумна во всех случаях локализации опухоли в верхнем сегменте почки, поскольку макро- и микроскопическая интактность надпочечника неубедительна и оставление его делает нефрэктомию нерадикальной, увеличивает риск рецидива рака. Необходимостью являются также перевязка и пересечение яичковой или яичниковой вен, особенно при нарушении оттока по почечной или нижней полой вене. Эта манипуляция предупреждает опухолевую инвазию в вены и предотвращает интенсивное кровотечение.

Возможность обескровливания пораженной опухолью почки посредством предоперационной эмболизации почечной артерии или ее обтурации на период нефрэктомии стала новым этапом в усовершенствовании этой операции.

В клинике применяется баллонная и эмболическая окклюзия почечной артерии, для чего используется двухканальный катетер. Один из каналов катетера заканчивается баллоном, другой служит для введения контрастного вещества.

Прогноз зависит прежде всего от стадии опухоли почки, т. е. от сроков распознавания заболевания. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.

Особенно неблагоприятен прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастают общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии. Важным прогностическим фактором является возраст больных; среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.

Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохими прогностическими признаками.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: