Хирургическое лечение нейрогенного мочевого пузыря

Хирургическое лечение больных с нейрогенным мочевым пузырем наиболее часто преследует цель избавить больного от задержки мочи и сохранить возможность ее удержания. Нередко приходится предпринимать вмешательства, направленные на коррекцию удержания мочи. Достижения клинической физиологии пузырно-уретрального сегмента позволили в последние годы с большим основанием избирать тот или иной вид лечения, выявлять механизмы патогенеза расстройств мочеиспускания. Однако, как стало известно теперь, механизмы иннервации и регуляции функций мочевого пузыря намного сложнее, чем предполагалось еще 10 лет назад.

В результате углубления наших представлений о клинической уродинамике нижних мочевых путей выяснилось, что нарушения мочеиспускания с затруднением опорожнения мочевого пузыря чаще обусловлены обструкцией в области уретрального сегмента нижних мочевых путей, чем недостаточностью выталкивающих мочу сил. В этой связи следует подчеркнуть, что нет необходимости количество остаточной мочи исчислять в абсолютном объеме или процентах от нормальной вместимости мочевого пузыря. Количество остаточной мочи, превышающее 100 мл, при стерильности мочи и даже при отсутствии изменений в верхних мочевых путях, по данным экскреторной урографии, нацеливает на более углубленное урологическое обследование. Это заключение основано на многолетних наблюдениях за больными, имевшими от 100 мл до нескольких сотен миллилитров остаточной мочи. Важным моментом в обследовании является выявление больных с пузырно-мочеточниковым лоханочным рефлюксом и инфицированной мочой. В этих случаях показания к оперативному лечению и его выполнению обязательны. Несостоятельность замыкательного аппарата мочеточниковых устьев часто обусловлена воспалительными процессами и перерастяжением мочевого пузыря. Если же в результате проведенного лечения эти изменения и остаточная моча исчезнут, исчезнуть может также и рефлюкс. В случае выраженных изменений в стенке мочевого пузыря с исходом их в фиброз или в случае сильной трабекулярности стенки мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс может остаться и после курса лечения. В этом случае показаниями к уретероцистоанастомозу будут рецидивирующие атаки пиелонефрита.

Для определения показаний к специальным видам хирургического лечения при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря необходимо разобрать механизмы его нормального функционирования. Как известно, имеются три основные функции мо-чевого пузыря: накопления, удержания и эвакуации мочи.

Резервуарная функция в норме характеризуется тем, что в покое моча находится в мочевом пузыре в обычном количестве (200 — 250 мл) при низком внутрипузырном давлении даже в положении стоя; шейка мочевого пузыря замкнута за счет эластических свойств мышц сфинктера и стенки мочевого пузыря.

При денервации на любом уровне базальное давление при ретроградной цистометрии не изменяется. «Гипертонические» и «гипотонические» мочевые пузыри (по старым, распространенным до сих пор классификациям) возникают первые — вследствие наличия инфравезикальной обструкции или инфекции, а вторые — при длительном перерастяжении мочевого пузыря. Сопротивление шейки мочевого пузыря, как правило, не изменяется, хотя возможны вариации вследствие изменений тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что в настоящее время изучается. Широкое открытие шейки мочевого пузыря также является признаком нейрогенной его дисфункции. Определяющий фактор в развитии этого явления — увеличение напряжения мышечной стенки мочевого пузыря вследствие перерастяжения или сокращения ее, особенно при дистально расположенной инфравезикальной обструкции.

При перенаполнении мочевого пузыря в норме напряжение стенок мочевого пузыря и повышение внутрипузырного давления открывают шейку мочевого пузыря. Выделение мочи в этом случае предотвращается увеличением градиента давления в проксимальной части уретры. В покое этот градиент обеспечивается в значительной степени сокращением гладкомышечных элементов задней уретры, находящихся под контролем симпатической нервной системы. При напряжении градиент увеличивается за счет рефлекторного сокращения поперечнополосатых мышц наружного сфинктера. Примечательно, что в этом случае сила рефлекторного сокращения выше, чем при произвольном напряжении мышц тазового дна.

При денервации наблюдается паралич наружного сфинктера, и можно полагать, что происходит симпатическая денервация области замыкательного аппарата. Перерастяжение мочевого пузыря при этом будет сопровождаться непроизвольным выделением мочи.

Для изучения резервуарной функции мочевого пузыря в норме при повышении внутрибрюшного давления следует проанализировать механизмы удержания мочи при кашле и напряжении. Подтекание мочи при этом предупреждается одновременным подъемом внутрибрюшного давления, сокращением окружающих мочеиспускательный канал мышц тазового дна, а также тем, что 2/3 женской уретры и весь предстательный отдел у мужчин находятся кнутри от мышц, составляющих брюшную стенку, и на него действует то же давление, что и на мочевой пузырь. Именно поэтому во время хирургических вмешательств на уретре необходимо сохранить интактными около 1 см этих отделов мочеиспускательного канала.

При денервации в этих случаях наблюдается паралич или парез мускулатуры тазового дна, что проявляется нарушением рефлекторного сокращения при подъеме внутрибрюшного давления и выделением мочи при напряжении (особенно у женщин). Важно отметить, что паралич сфинктера уретры не вызывает недержания мочи. Причиной постоянного подтекания мочи, а также недержания мочи при напряжении (при пустом мочевом пузыре у женщин с повреждением спинного мозга на любом уровне) может быть и некроз уретры вследствие длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером большого диаметра. У этих больных замыкательный механизм оказывается несостоятельным. В таких случаях могут быть предприняты дренирование мочевого пузыря постоянным баллонным катетером или операция ангуляции мочеиспускательного канала.

Последняя крайняя мера в лечении таких больных — отведение мочи в кишечник. Следует помнить, что в результате отведения мочи в кишечник у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускание часто бывает невозможно из-за нарушения резервуарной функции прямой кишки.

Эвакуаторная функция мочевого пузыря в норме заключается в сокращении детрузора за счет нервных импульсов из II, III и IV крестцовых сегментов. Раскрытие шейки мочевого пузыря осуществляется в значительной степени за счет механических факторов, а также вследствие явлений автономного синергизма с детрузором, что оказывает влияние на проксимальный отдел мочеиспускательного канала.

Расслабление наружного сфинктера во время акта мочеиспускания — это процесс, который контролируется различными уровнями центральной нервной системы (включая мозжечок и продолговатый мозг), а не только спинальным центром.

В зависимости от уровня нарушения проводящих путей клинические проявления нарушения эвакуаторной функции различны.

При нарушениях на уровне крестцовых сегментов (повреждение нижнего мотонейрона) разрушается дуга сакрального рефлекса, отвечающего за сокращение мочевого пузыря.

Это состояние наблюдается в некоторых случаях при менингомиелоцеле, повреждений крестцовых сегментов спинного мозга или проводящих путей, например при обширных операциях на органах малого таза. Такие больные опорожняют мочевой пузырь, сильно напрягая брюшной пресс или надавливая "руками над лобком. В подобных случаях паралич мускулатуры тазового дна — важный фактор в компенсации акта мочеиспускания (больные напрягают брюшной пресс менее сильно). У больных с нарушениями такого рода отмечается наличие остаточной мочи по иной причине (шейка мочевого пузыря раскрывается лишь при достаточном растяжении мочевого пузыря). Резекция шейки мочевого пузыря необходима в этих случаях как у мужчин, так и у женщин, особенно если нейрогенная дисфункция сопровождается циститом, пиелонефритом и прогрессирующей дилатацией мочеточников.

Хорошие результаты могут быть получены при лечении этого заболевания внутренней сфинктеротомией. Ее проводят с одной или двух сторон, дополняют рассечением сфинктера соответственно на 12 или 6 ч.

Уровень обструкции определяется при микционной цистоуретрографии. В лечении этого состояния у женщин может помочь дилатация уретры до № 40 — 50 по Шаррьеру; если же решено произвести резекцию шейки мочевого пузыря, то следует воздержаться от резекции ткани по задней стенке во избежание мочепузырно-влагалищного свища и не подвергать рассечению проксимальную треть уретры. У мужчин в возрасте старше 50 лет причиной обструкции может быть ткань гипертрофированных парауретральных желез или стеноз шейки мочевого пузыря воспалительной этиологии. Эти состояния требуют проведения трансуретральной электрорезекции.

Нужно отметить, что, несмотря на паралич мышц тазового дна при нейрогенном расстройстве мочеиспускания с повреждением нижнего мотонейрона, у больных сохраняется инфравезикальная обструкция на уровне мембранозной части уретры, обусловленная сокращением гладких мышц уретры вследствие симпатической стимуляции из-за устранения влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Для диагностики этого вида расстройств мочеиспускания необходима комбинация рентгеноурологических и уродинамических методов исследования. В таких случаях применение аденоблокаторов, как правило, не дает улучшения даже при развитии постуральной гипотонии как симптома передозировки. При безуспешности такой фармакотерапии больному показано проведение внутренней уретротомии в мембранозном отделе. Если, по данным обследования, у больного во время мочеиспускания раскрытие шейки в виде воронки происходило удовлетворительно или ранее уже производилась резекция шейки мочевого пузыря, то следует воздержаться от рассечения небольшого участка уретры выше уровня мочеполовой диафрагмы для предотвращения возможности развития недержания мочи при напряжении после операции. В таком случае при сохраненной симпатической иннервации у больных сохраняется ощущение наполнения мочевого пузыря. Это позволяет больным за счет частого опорожнения мочевого пузыря избегать подтекания мочи. У больных спинной сухоткой и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря вследствие диабета (помимо нарушенной дуги сакрального рефлекса) может быть полная сенсорная денервация мочевого пузыря. При невозможности опорожнять мочевой пузырь напряжением через определенные интервалы развивается его перерастяжение мочой.

При повреждении верхнего мотонейрона (супрасакральный уровень) могут отмечаться расстройства двигательной и чувствительной сфер нижних мочевых путей. Критерием повреждения верхнего мотонейрона уже через несколько часов после травмы может быть состояние бульбокавернозного и анального рефлексов. При положительном результате исследований этих рефлексов следует ожидать восстановления рефлекторных сокращений мочевого пузыря после окончания периода спинального шока, который может продолжаться от нескольких недель до года или более.

В течение этого периода в ранних стадиях после острой фазы повреждения сакральных сегментов опорожнение мочевого пузыря при напряжении невозможно, например из-за болей. В таких случаях мочевой пузырь следует опорожнять катете-ром не более № 10—12 по Шаррьеру, желательно периодической или постоянной катетеризацией. В случаях повреждения верхнего мотонейрона восстановление рефлекторных сокращений детрузора можно констатировать по данным ретроградной цистометрии или по тому, когда больной самостоятельно начал опорожнять мочевой пузырь. Также возможно опорожнение мочевого пузыря надавливанием рукой над лобком. Затруднения опорожнения мочевого пузыря объясняются в этих случаях клоническими или тоническими сокращениями уретрального сфинктера (часто синхронными с сокращениями мочевого пузыря) вследствие разобщения крестцовых центров с супраспинальными координационными центрами.

Оперативные вмешательства при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря могут быть разделены на группы:

  • Вмешательства, направленные на удаление причины нейрогенной дисфункции мочеиспускания (например, удаление менингеомы, сагиттального синуса или грыжи межпозвоночного диска). При сдавлении крестцовых сегментов спинного мозга (свежая травма) неотложное оперативное вмешательство может предотвратить необратимую утрату рефлекторных сокращений мочевого пузыря. При травме позвоночника со смещением позвонков и почти полным повреждением спинного мозга оперативное вмешательство (например, ламинэктомия в остром периоде), по мнению многих авторов, — процедура бесполезная и даже опасная.
  • Вмешательства, направленные на непрямое воздействие на нарушенный акт мочеиспускания. Примерами таких вмешательств могут быть пересечение полового нерва по поводу спастичности наружного сфинктера и сакральная невротомия (двустороннее пересечение передних первичных ветвей третьей пары сакральных нервов), которая вновь начинает применяться для лечения больных с нестабильным мочевым пузырем (включая случаи энуреза у взрослых).
  • Отведение мочи.
  • Наружная сфинктеротомия.
  • Пересечение или разрушение полового нерва.
  • Реиннервация мочевого пузыря возможна с помощью выключенного и демукозированного сегмента тонкой кишки. Питание кишечного трансплантата осуществляется по сосудам брыжейки.
  • Радиочастотная стимуляция мочевого пузыря.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: