Операции по поводу мочепузырных свищей

Подготовка к операции по ликвидации мочепузырных свищей включает, помимо общих мероприятий, лечение воспалительных процессов в мочевых путях, воздействие на мацерированную кожу вокруг свищевых отверстий (ванны, смазывание пастой Лассара), а при пузырно-кишечных свищах — назначение за 3 — 4 дня до операции щадящей диеты, энтеросептола по схеме и ежедневных сифонных клизм.

Обезболивание: наркоз или перидуральная анестезия, исключая небольшие надлобковые свищи после эпицистостомии, где может быть использована местная инфильтрационная анестезия.

Техника операций. При пупочных мочевых свищах вследствие незаращения урахуса выполняют нижнюю срединную лапаротомию с полным иссечением мочевого протока вместе с прилежащей брюшиной от верхушки мочевого пузыря до пупка. Надежное ушивание свищевого отверстия в мочевом пузыре можно получить только при условии достаточной мобилизации и полного разобщения стенки пузыря в районе свища с окружающими тканями и соседними органами. Вторым обязательным условием, обеспечивающим успешный исход операции по ликвидации мочепузырного свища, является хорошее дренирование и устранение препятствий к оттоку мочи по уретре. Длительно не заживающие надлобковые мочепузырные свищи иссекают двумя полуовальными разрезами конусообразно от кожи вплоть до слизистой оболочки мочевого пузыря. Переднюю стенку пузыря мобилизуют на достаточном протяжении, отделяя от прямых мышц, лобковых костей и отслаивая кверху переходную складку брюшины. Образовавшуюся рану мочевого пузыря ушивают наглухо минимум в два этажа узловыми кетгутовыми швами, стараясь погрузить слизистую оболочку пузыря внутрь его полости. Малейшие сомнения в надежности ушивания свища требуют прикрыть швы пузыря переходной складкой брюшины. Переднюю брюшную стенку зашивают послойно с оставлением на 1 —2 дня резинового выпускника между краями раны. В мочевой пузырь по уретре вводят постоянный катетер, который промывают ежедневно и удаляют на 10—12-й день.

При больших дефектах стенки мочевого пузыря после обширных его ранений А. П. Фрумкин предложил прикрывать зашитую рану мочевого пузыря после иссечения свища мышечным лоскутом, который выкраивают или из прямой мышцы живота, или используют для этих целей тонкую мышцу бедра. Вначале двумя параллельными разрезами на бедре образуют кожный филатовский лоскут с помещенной в него тонкой мышцей. Через 3 — 4 нед нижний конец лоскута пересекают, разворачивают кверху, освобождают частично мышцу и пришивают ее к стенке мочевого пузыря поверх иссеченного и ушитого свища. Рану на бедре на месте отсеченной ножки стебля зашивают наглухо. Кожной частью лоскута возмещают дефект передней брюшной стенки. В верхней части мочевого пузыря через добавочный разрез устанавливают на 7—10 дней дренажную трубку для отведения мочи. Через 3 — 4 нед пересекают ножку филатовского стебля, кожные раны зашивают.

Для зашивания мочепузырных свищей, расположенных на задней стенке мочевого пузыря и в области мочепузырного треугольника, могут быть использованы доступы: 1) надлобковый внебрюшинный; 2) трансцеритонеальный; 3) трансвагинальный (у женщин); 4) промежностный (у мужчин) и 5) комбинированный, когда применяются различные сочетания разрезов. После мобилизации стенки мочевого пузыря и иссечения краев свищевого отверстия швы можно накладывать или с наружной поверхности органа, или со стороны слизистой оболочки. Последнее выгоднее, если свищ расположен близко к устьям мочеточников и есть опасность их повреждения при наложении швов. Полезно заранее ввести в мочеточники катетеры.

Мочепузырные свищи, образовавшиеся после огнестрельных ранений мочевого пузыря и локализующиеся на ягодицах, бедрах, промежности, оперируют по следующей схеме. Вначале обнажают мочевой пузырь в надлобковой области нижнесрединным или поперечным разрезом, вскрывают его полость и находят свищевое отверстие. Дальнейшие манипуляции должны быть направлены на разобщение свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря и свищевого хода. После иссечения краев свища дефект в стенке пузыря зашивают в два ряда кетгутом, свищевой ход обрабатывают острой ложечкой и дренируют полихлорвиниловыми трубками, фиксируя их к коже у наружного отверстия свища. Целесообразно швы на мочевом пузыре прикрыть лоскутом близлежащей мышцы на ножке, тем самым обеспечив еще большую их герметичность. Для успешного исхода операции абсолютно необходимо обеспечить безукоризненный отток мочи, что достигается правильно наложенной цистостомой с последующей активной аспирацией мочи и периодическими промываниями мочевого пузыря. Ликвидация мочепузырного свища, расположенного в зоне мочепузырного треугольника, иногда вынуждает произвести уретероцистоанастомоз.

Основной задачей хирургического лечения пузырно-влагалищных и пузырно-кишечных свищей является также достаточно радикальное разобщение соответствующих органов и зашивание свищевых отверстий в них после освежения краев. Для зашивания дефектов влагалища и кишки можно пользоваться шелком, лавсаном и другими шовными материалами, в то время как мочевой пузырь зашивают только кетгутом. Накладывая швы, желательно смещать свищевые отверстия относительно друг друга, а также осуществлять интерпозицию между органами близлежащей мышцы или большого сальника на ножке. Предложено много оригинальных способов закрытия больших дефектов стенки мочевого пузыря после иссечения свища.

Показаниями для трансвагинального доступа с целью ушивания свища являются свищи, расположенные вдали от устьев мочеточников, и большие фистулы, когда устья мочеточников хорошо различимы со стороны влагалища и возможна их катетеризация [Кан Д. В., 1978]. После иссечения свища в пределах здоровых тканей рану ушивают. При этом стенку мочевого пузыря ушивают в продольном направлении, а стенку влагалища — в поперечном для предотвращения рецидивов.

Некоторые из мочепузырно-кишечных свищей требуют для обеспечения радикальности операции наложения временной колостомы, а в ряде случаев — резекции сегмента кишки. И, наконец, клиническая ситуация иногда вынуждает прибегнуть к отведению мочи в кишечник или созданию из изолированного сегмента кишки нового резервуара для мочи.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: