Хирургическое лечение нефролитиаза (камни почек)

Показания к оперативному лечению. Операция необходима, если камень почки вызывает боли; лишающие больного трудоспособности; при нарушении оттока мочи, приводящем к пиелонефриту, гидронефротической трансформации; при нарушении функции почки, гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, каликолитотомия, нефролитотомия, резекция почки и др.).

Противопоказаниями к оперативному лечению являются органические заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, кахексия, нарушения мозгового кровообращения.

Не следует прибегать к операции при небольших чашечных камнях (паренхимных), отсутствии или маловыраженной инфекции, когда нет сильных болей, гидронефротической трансформации и повторяющейся макрогематурии.

Предоперационная подготовка больных нефролитиазом проводится с учетом возраста, активности пиелонефрита, нарушения функции почек.

Противовоспалительное лечение целесообразно назначать, учитывая вид возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. Антибиотики назначаются в достаточных дозах, в течение длительного времени.

Основными факторами в подготовке больных к оперативному удалению камней являются использование всех средств определения этиологии заболевания и применение всех методов профилактики рецидива камнеобразования. К таковым относится коррекция водносолевых нарушений в организме и удаление паращитовидных желез при первичном и даже вторичном гиперпаратиреоидозе.

При наличии признаков почечной недостаточности в предоперационное лечение включают витаминотерапию (витамины группы В, С, А, Е), оксигенотерапию, антигистаминные и седативные препараты. Широко применяется внутривенное введение сердечных гликозидов, кокарбоксилазы, АТФ.

Большое значение в комплексном лечении поздних стадий ХПН имеет применение при необходимости гемодиализа.

Виды методов оперативного вмешательства. Для производства операций при нефролитиазе предложены внебрюшинные и чрезбрюшинные доступы к почке. Большое распространение получили внебрюшинные поясничные разрезы Симона, Черни, Пеана, Бергманна — Израэля, С. П. Федорова, которые дают хороший доступ к почке. Наиболее часто применяются косопо-перечный пояснично-брюшной раз-рез Федорова и косой поясничный разрез Бергманна — Израэля. Эти доступы позволяют выполнить все вмешательства при камнях почки.

Для удаления одиночных камней А. П. Фрумкин и И. П. Погорелко предложили ряд межмышечных доступов: заднелатеральный, заднемедиальный, задний косопопе-речный с пересечением широкой мышцы спины и передний.

При заднелатеральном доступе больной находится в положении на здоровом боку. Разрез производится от конца XII ребра книзу по направлению к треугольнику Пти. Широчайшую мышцу спины и наружную косую мышцу живота тупо раздвигают в стороны, обнажая внутреннюю косую мышцу живота.

Для проникновения в забрюшинное пространство по ходу мышечных волокон раздвигают внутреннюю косую и затем в глубине — поперечную мышцу живота. Рану тупо расширяют крючками, наружный край почки обнажается после вскрытия позадипочечной фасции и паранефральной жировой клетчатки.

Заднемедиальный межмышечный доступ применяют, укладывая больного на живот, подложив валик под верхнюю его половину. Разрез кожи проводят от середины XII ребра косо книзу и медиально по направлению к углублению между подвздошным гребнем и позвоночником. Широчайшую мышцу спины расслаивают продольно, косые мышцы живота отодвигают латерально, длинный сгибатель спины и задне-верхнюю зубчатую мышцу — медиально к позвоночнику. Показавшуюся поперечную мышцу живота с ее апоневрозом расслаивают тупо по ходу волокон и обнажают забрюшинное пространство. После рассечения ретроренальной фасции околопочечную жировую клетчатку отодвигают вверх и вниз, обнажая заднюю поверхность почки.

Задний косопоперечный доступ с пересечением широчайшей мышцы спины применяют при положении больного на животе. Разрез кожи проводят от костовертебрального угла на 2 см ниже XII ребра и параллельно ему сзади наперед. Этот доступ в принципе ничем не отличается от обычных косых разрезов с пересечением мышц. Послойно рассекают мышцы задней стенки живота, широчайшую мышцу спины и частично задненижнюю зубчатую мышцу. Затем рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы и расслаивают поперечную мышцу живота. По латеральному краю квадратной мышцы лежит первый жировой слой забрюшинного пространства. Вскрывают паранефрий и обнажают заднюю поверхность почки.

При переднем межмышечном доступе разрез кожи длиной 8 — 10 см проводят от XII ребра косо вниз кпереди. После вскрытия фасции наружной косой мышцы живота волокна ее тупо расслаивают. Так же раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Брюшину и жировую клетчатку отодвигают медиально. Затем вскрывают листок околопочечной фиброзной капсулы и обнажают лоханку спереди.

Чрезбрюшинный доступ для операций на почке по поводу нефролитиаза в клинике не применяется. Наиболее часто при всех операциях по поводу камней почек, включая и нефрэктомию, используется люмботомия по Федорову.

Методом выбора оперативного вмешательства по поводу нефролитиаза является пиелолитотомия, которая выполняется в различных модификациях: задняя, передняя, верхняя, нижняя, субкапсулярная, субкортикальная. Часто производится нефролитотомия, которая может быть радиарной, поперечной, секционной. При показаниях предпринимают нефростомию, пиелостомию, резекцию почки, нефрэктомию.

При выполнении любой из этих операций возможны различные варианты, которые зависят от локализации, формы, величины и числа камней, от состояния почечной паренхимы, формы и расположения почечной лоханки, ветвления сосудов почки.

Возможные осложнения и их профилактика. Оперативное лечение больных с камнями почек иногда бывает трудным вмешательством для хирургов и тяжелым для больных. Присоединившийся к течению мочекаменной болезни пиелонефрит сопровождается склерозирующим паранефритом, который вовлекает в процесс окружающие почку ткани, а также нередко надпочечник, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, диафрагму, крупные сосуды.

Наиболее частое осложнение — кровотечение из почки, особенно при больших коралловидных камнях, — значительно уменьшилось после внедрения в практику пережатия почечной артерии во время производства нефротомии.

При повторных операциях возможно повреждение брюшины, плевры, надпочечника, которые ликвидируются во время операции. Иногда возникают толстокишечные свищи, ранние являются следствием незамеченной травмы, поздние — некроза стенки кишки на почве тромбоза ветви сосуда.

Основой профилактики всех перечисленных осложнений является максимально бережное и предельно осторожное выделение почки из окружающих ее тканей.

При подготовке к операции больных нефролитиазом, осложненным ХПН в интермиттирующей или терминальной стадии, в комплекс консервативного лечения необходимо включать применение гемодиализа.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу нефролитиаза, имеет ряд особенностей. Больных после операции помещают в реанимационное отделение, оснащенное современной аппаратурой. Возраст оперированных больных колеблется в большом диапазоне, степень нарушения функционального состояния почек непостоянна, сопутствующие заболевания неоднородны, оперативные вмешательства чрезвычайно различны, как по тяжести нанесения травмы почки, количеству потерянной во время операции крови, так и по длительности операции и ведению наркоза. Каждый из этих факторов является основанием для возникновения тех или иных осложнений. Все это требует максимального внимания к больному и коррекции осложнений в начальной стадии их проявлений.

Операции на почке, как правило, вызывают обострение хронического пиелонефрита и изменение функции почки. Эти изменения сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, изменением осмолярности и рН мочи. Необходимо следить за функцией дренажной трубки, количеством и характером мочи. Хороший отток мочи из оперированной почки является необходимым условием, ускоряющим регенеративные процессы в почке, предупреждает обострение пиелонефрита и рецидива камнеобразования. Нельзя допускать просачивания мочи в рану, так как это ухудшает ее заживление и приводит к мацерации кожи. Срок дренирования почки определяется характером оперативного вмешательства и течением послеоперационного периода.

В течение первых 2 — 3 сут отмечается некоторая олигурия, которая особенно часто имеет место у больных, перенесших нефрэктомию. Поэтому необходимо следить за состоянием функции оставшейся почки.

Для устранения дыхательной недостаточности назначают оксигенотерапию и болеутоляющие средства (промедол, баралгин). Необходима коррекция метаболического равновесия, которое осуществляется регуляцией ОЦК, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Консервативная терапия включает внутривенное введение 300 — 500 мл 20% раствора глюкозы с 20 — 30 ЕД инсулина, 20 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. По показаниям вводят полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, плазму, кровь. При гипокалиемии на фоне ацидоза, назначают цитрат или глюконат калия. Антибактериальное лечение проводится всеми современными средствами и контролируется данными результатов посевов мочи и чувствительности флоры. При снижении функции почек назначают лазикс, маннит, анаболические гормоны, препараты флавинового ряда (леспенефрил, флавонин, соледофлан).

Больным, оперированным по поводу коралловидного нефролитиаза в интермиттирующей стадии ХПН при ухудшении общего состояния и нарастании почечной недостаточности, в комплекс консервативного лечения включают гемодиализ.

Единого мнения относительно сроков извлечения дренажной трубки из почки при временной нефростомии нет. Некоторые авторы предлагают удалять трубку на 8 —15-й день после операции.

Срок дренирования почки определяется характером оперативного вмешательства, течением послеоперационного периода, тяжестью воспалительного процесса в почке и проходимостью мочевых путей. Проходимость мочевых путей определяется введением по нефростомической трубке в лоханку почки 10 мл стерильного 0,4% раствора индигокармина, который при хорошей проходимости мочевых путей быстро появляется в мочевом пузыре.

Если нефростому накладывают на длительный срок, то периодически один раз в месяц необходимо менять дренажную трубку в почке.

Специального ухода требуют больные, у которых имеется нефро- или пиелостома. Необходимо следить за работой дренажной трубки. Больным назначают per os окисляющие мочу средства и соответствующий питьевой режим.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: