Хирургическое лечение хронического пиелонефрита

Показания к оперативному лечению. Показанием к оперативному лечению служат далеко зашедшие стадии хронического пиелонефрита с исходом в нефросклероз, пионефроз, односторонний хронический пиелонефрит даже с незначительным нефросклерозом, если он осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.

При одностороннем нефросклерозе (так называемое сморщивание почки) на почве первичного хронического пиелонефрита показана нефрэктомия, если он сопровождается болями, атаками острого пиелонефрита, нефрогенной артериальной гипертензией. Такова же лечебная тактика, если нефросклероз или пионефроз возник как исход вторичного хронического пиелонефрита, обусловленного препятствием (стриктура, камень) в тазовом отделе мочеточника.

В редких случаях при нефросклерозе или пионефрозе одной из половин удвоенной почки может быть выполнена геминефрэктомия или резекция почки. В случае полного удвоения почек, т. е. при наличии двух почечных артерий с венами, удаление части почки носит название «геминефрэктомия». При неполном удвоении почки, когда кровоснабжение ее осуществляется удвоенными сосудами, но нет удвоения чашечно-лоханочной системы, удаление части почки, пораженной нефросклерозом (сегментарное сморщивание почки), является резекцией почки.

Еще реже, судя по литературе и по опыту нашей клиники, выполняются другие оперативные пособия, направленные на попытку реваскуляризации пиелонефритически сморщенной почки, улучшения ее кровоснабжения и снижения нефрогенной артериальной гипертензии (оменторенопексия, т. е. окутывание почки сальником, и др.).

Противопоказаниями к оперативному лечению хронического пиелонефрита и его последствий (нефросклероз, пионефроз) служат интеркуррентные заболевания, повышающие риск вмешательства до степени, несовместимой с жизнью. Для нефрэктомии по поводу хронического пиелонефрита с относительно сохранной функцией почки, вызывающего артериальную гипертензию, противопоказанием считается двусторонний характер процесса, т. е. поражение противоположной почки (чаще всего также хроническим пиелонефритом, нефроангиосклерозом вследствие системной артериальной гипертензии или другим патологическим процессом). Однако в последние годы в связи с возросшими возможностями возмещения почечной функции и при двустороннем поражении почек, если артериальная гипертензия носит угрожающий характер, может быть произведена нефрэктомия (на стороне преимущественного поражения или билатеральная) с последующим систематическим гемодиализом и аллотрансплантацией почки.

Виды методов оперативного лечения: резекция почки, нефрэктомия, нефроуретерэктомия.

Особенности предоперационной подготовки могут быть связаны с 2 факторами: гнойной интоксикацией при активном течении хронического пиелонефрита с частыми обострениями и высокой артериальной гипертензией при нефросклерозе. В первом случае в предоперационном периоде требуется дезинтоксикационная терапия: внутривенное капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы различной концентрации, гемодеза, плазмы, эритроцитной массы или свежеконсервированной крови, витаминотерапия, иммуностимулирующая терапия (левамизол и т. п.), гемо- или лимфосорбция и др.

Перед операциями по поводу нефросклероза с высокой артериальной гипертензией необходима интенсивная гипотензивная терапия (гемитон и др.) для уменьшения риска оперативного вмешательства.

Техника оперативных вмешательств. Техника резекции почки по поводу сегментарного нефросклероза при неполном удвоении почки, когда пиелонефритом с исходом в сморщивание поражена только одна из половин почки, снабжаемая отдельным артериальным сосудом, в принципе не отличается от обычной методики этой операции. Производится разрез фиброзной капсулы почки на 1 — 1,5 см ближе к полюсу почки, чем линия предполагаемой резекции; капсула отслаивается от почки, сдвигается к центру; отсечение части почки сопровождается обшиванием и лигированием крупных артериальных сосудов. После удаления части почки тщательно осматривают оставшуюся после резекции ее поверхность для гемостаза и ушивания найденных повреждений стенок чашек наглухо. При ненарушенном оттоке мочи из почки дренирование ее, как правило, не применяют. После ушивания всех кровоточащих сосудов и чашек сближают края раны почки П-образными кетгутовыми швами, а затем сдвигают на нее оставленный избыток фиброзной капсулы и туго ушивают ее над резецированной поверхностью почки. В обязательном порядке оставляют параренальную «страховую» дренажную трубку, в заднем углу раны — целлофаново-марлевый или резиново-марлевый тампон на 48 ч.

Резекцию почки обычно выполняют с временным пережатием почечной артерии. Особенность резекции почки по поводу сегментарного пиелонефритического нефросклероза при удвоении почечных сосудов в том, что сосуды (артерия и вена), идущие к сегменту почки, подлежащему удалению, вначале пережимают и, если зона наступающей ишемии соответствует этому сегменту, лигируют и рассекают между 2 кетгутовыми лигатурами. Кроме того, следует иметь в виду, что при удвоении почки, даже неполном, пораженная часть почки чаще всего бывает отделена от остальной достаточно глубокой и заметной бороздой. Именно по этой борозде должен проходить разрез ткани почки, а фиброзную капсулу рассекают на 1 — 1,5 см дистальнее. При отсутствии такой борозды уровень резекции почки определяют по границе зоны ишемии, наступаю щей после пережатия сегментарной артерии.

При геминефрэктомии, т. е. удалении по поводу пиелонефритического сморщивания или пионефроза одной из половин полностью удвоенной (имеющей и 2 сосуда и 2 лоханки) почки, остаются в силе те же принципы, что и при вышеописанной резекции почки при неполном ее удвоении (пережатие и пересечение сосудов, соответствующих удаляемой половине почки; отсечение половины почки по отделяющей ее борозде и др.).

Нефрэктомия по поводу хронического пиелонефрита в любой стадии каких-либо особенностей и технических сложностей не представляет, методика ее соответствует вышеописанной в предшествующих главах.

Особенности послеоперационного ведения после резекции почки — те же, что при других нозологических формах. Они определяются необходимостью тщательно следить за признаками возможного послеоперационного кровотечения или просачивания мочи в рану. Необходимы постельный режим в течение 5 — 7 дней, антибактериальная терапия, параренальный дренаж удаляют не ранее 10—12-го дня. После нефрэктомии по поводу хронического пиелонефрита послеоперационное ведение никаких особенностей не имеет. Больному разрешают вставать утром на следующий день после операции, тампон из раны удаляют через 48 ч, дальнейшее ведение раны обычное. В случае остающейся высокой артериальной гипертензии — интенсивная гипотензивная терапия.

Возможные осложнения и их профилактика. После нефрэктомии или геминефрэктомии по поводу хронического пиелонефрита каких-либо серьезных осложнений, как правило, не наблюдается. После резекции почки в ближайшем послеоперационном периоде возможны кровотечение и просачивание мочи в рану. Последнее в дальнейшем может перейти в такое серьезное осложнение резекции почки, как мочевой свищ.

Для профилактики указанных осложнений необходимо во время операции тщательно ушивать и сосуды, и стенки чашек на резецированной поверхности почки, желательно — хромированным кетгутом.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Ближайшие результаты оперативного лечения хронического пиелонефрита, как правило, благоприятны, серьезных послеоперационных осложнений не наблюдается. Что же касается отдаленных результатов и дальнейшего прогноза, то, поскольку эти операции чаще всего выполняются в связи с нефрогенной артериальной гипертензией, отдаленные результаты и прогноз не всегда удовлетворительны; онизависят главным образом от стадии болезни и состояния контралатеральной почки к момеиту операции. Если в сосудистой системе в целом и в сосудах второй почки к моменту операции уже наступили необратимые изменения, то прогноз неблагоприятен. Если этого не произошло, то можно рассчитывать на удовлетворительные отдаленные результаты. Тем не менее и в этом случае больные (как и все пациенты с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии) подлежат диспансерному наблюдению уролога, так как оставшаяся почка в силу определенного функционального перенапряжения в большей степени подвержена некоторым заболеваниям, в особенности — хроническому пиелонефриту, который, будучи в начале заболевания односторонним, потенциально всегда остается двусторонним.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: