Хирургическое лечение хронического паранефрита

Показания к оперативному лечению чаще всего связаны с показаниями к оперативному вмешательству по поводу основного почечного заболевания. По ходу такой операции неизбежно возникает необходимость рассечения или иссечения (полного или частичного) воспалительного инфильтрата в околопочечной жировой клетчатке. В тех случаях, когда на первый план в клинической картине заболевания выходят симптомы хронического паранефрита, а почечное заболевание не требует оперативного вмешательства, показаниями к люмботомии и иссечению околопочечного инфильтрата могут быть: боли в области почки, лишающие больного трудоспособности; резкие боли при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе; нефрогенная артериальная гипертензия.

Противопоказания к операции по поводу хронического паранефрита обычные, связанные с высоким операционным риском и наркозным риском.

Виды методов оперативного лечения. По поводу хронического паранефрита как такового может быть произведена только одна операция: люмботомия и иссечение измененной жировой капсулы с высвобождением почки из фиброзно-липоматозных тканей (нефролиз). Вид операции на почке, как правило, одновременно выполняемой, зависит от характера почечного заболевания.

Предоперационная подготовка зависит в основном от характера заболевания послужившего причиной хронического паранефрита.

Техника операции по поводу хронического паранефрита отличается некоторыми особенностями, связанными со значительным инфильтративно-воспалительным и рубцово-спаечным процессом в забрюшинном пространстве, который может распространиться и на ткани брюшной стенки. Поэтому уже при люмботомии, при рассечении всех мышечных слоев брюшной стенки и позадипочечной фасции следует соблюдать особую осторожность, так как анатомия этих тканей может быть значительно изменена, что затрудняет ориентировку в них. Главная задача при люмботомии и иссечении измененных паранефральных тканей — не поранить ткань почки и прилежащих к ней органов (см. «Пионефроз»). Ранение почки, даже в случае планируемой нефрэктомии, затрудняет дальнейшее выполнение операции в связи с кровотечением. Тем более это нежелательно в случае органосохраняющей операции на почке (пиелонефролитотомия, нефростомия и др.). В этом случае крайне нежелательно и ранение мочеточника, который нелегко дифференцировать в воспалительно-рубцовом инфильтрате, занимающем забрюшинное пространство. Выполнение нефролиза и уретеролиза в этих условиях требует особого внимания, осторожности и неторопливости; должно производиться острым путем. Главная задача при операции — найти нужный слой между фиброзной и жировой капсулами почки и выделять почку в этом слое. Следует стремиться к полному иссечению окружающих почку и мочеточник измененных тканей (нефроуретеролиз), т. е. к восстановлению нормальной анатомии органов и тканей забрюшинного пространства.

Для облегчения поисков мочеточника в воспалительно-рубцовом инфильтрате у женщин перед операцией может быть произведена катетеризация мочеточника катетером крупного калибра (№ 6 — 8) с оставлением его на время операции. У мужчин цистоскопия для катетеризации мочеточников нежелательна в связи с опасностью острых воспалительных осложнений со стороны половых органов (простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит). За рубежом для этих целей предложен иллюминированный (т. е. светящийся) катетер, который еще больше облегчает поиски мочеточника.

Ранение париетальной брюшины не следует рассматривать как серьезное интраоперационное осложнение. Оно в известной мере является закономерным при такой операции, когда брюшина интимно спаяна с околопочечной жировой капсулой. Тактика при таком осложнении описана выше (см. «Пионефроз»). Там же сказано об опасностях ранения толстой кишки и нижней полой вены, что полностью относится к операциям по поводу хронического паранефрита. Операция заканчивается широким дренированием околопочечного пространства тампонами и дренажными трубками с ушиванием раны редкими швами и оставлением неушитой задней ее части (8 — 10 см), где выводят тампоны и трубки.

Послеоперационное ведение схоже с таковым после операции по поводу острого паранефрита. Основными его элементами являются длительное дренирование и санирование раны, общее и местное антибактериальное лечение, при показаниях — дезинтоксикационная терапия. Противопоказаний к ранней активизации больного (вставание на следующий день после операции) нет.

В случае одновременного выполнения той или иной операции на почке к послеоперационному ведению делаются соответствующие дополнения (см. разделы, посвященные этим операциям).

Возможные осложнения и их профилактика. Послеоперационные осложнения у больных, подвергнутых только нефроуретеролизу, не отличаются от общехирургических (легочные, тромбоэмболические и т.п.). Важной мерой их профилактики являются раннее вставание, адекватная терапия, постоянный контроль за состоянием всех органов и систем со стороны хирурга-уролога и анестезиолога-реаниматолога.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Как и при остром гнойном паранефрите, результаты оперативного лечения и прогноз хронического паранефрита зависят главным образом от основного почечного заболевания, послужившего источником паранефрита. Если кроме иссечения паранефрального воспалительно-склеротического инфильтрата произведено санирование почки (удаление камней, нефростомия и т. п.) или нефрэктомия в случае ее гибели, то результаты и прогноз вполне удовлетворительны. Если операцию ограничили люмботомией и нефроуретеролизом с оставлением патологического очага в почке, то наиболее вероятен рецидив паранефрита. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением уролога для выбора подходящего момента для операции на почке, а если таковая абсолютно противопоказана или не показана — то для своевременного распознавания рецидива хронического паранефрита и выбора момента для повторного нефроуретеролиза.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: