Хирургическое лечение гипоспадии

Хирургическое лечение при гипоспадии включает выпрямление полового члена и пластику уретры, причем они могут выполняться одномоментно или в несколько (2 и более) этапов с использованием для пластики уретры и кожного дефекта местных тканей, свободных или стебельчатых лоскутов. Предпочтение отдается большинством урологов двухэтапным операциям с использованием местных тканей, однако в последние годы шире стали практиковаться одномоментные вмешательства.

При двухэтапном лечении сущность первого этапа (выпрямления полового члена и пластики кожного дефекта) состоит в тщательном иссечении всех рубцовых тканей на волярной поверхности полового члена, включающих измененную кожу, соединительнотканную пластинку до белочной оболочки, а при необходимости — и межкавернозную перегородку не только на всем участке от головки полового члена до наружного отверстия уретры, но также в пространстве между уретрой и кавернозными телами на протяжении 1—3 см. Пластику кожного дефекта, возникшего после выпрямления, необходимо провести так, чтобы в зоне предстоящей пластики уретры был создан достаточный запас местных тканей. Использование для ликвидации кожного дефекта свободной пересадки кожи, мостовидных лоскутов, формируемых на животе или бедре, и лоскутов на ножке не получило распространения, так как перемещенная кожа толста, не имеет достаточной эластичности или теряет ее после перемещения. Лучшие условия создаются при использовании кожи сдвоенных листков крайней плоти для пластики кожного дефекта под головкой, а в области члено-мошоночного угла — кожи мошонки.

Степень дистопии уретры на первом этапе операции не только не устраняется, но даже увеличивается. Задачей второго этапа, выполняемого через 6 — 12 мес после первого, является создание функционально полноценного, эластичного, способного к росту недостающего участка уретры. Предложено более 70 разновидностей уретропластики, которые можно сгруппировать следующим образом:

  • 1) пластика свободными ауто- и аллотрансплантатами (кожа, слизистая оболочка, кровеносные сосуды, мочеточник, трупная уретра и т. д.); наиболее часто для создания уретральной трубки использовался дермо-эпидермальный лоскут с внутренней поверхности бедра, который проводился через подкожный туннель на волярной поверхности члена;
  • 2) пластика кожными лоскутами на тонкой питающей ножке, выкроенными из кожи полового члена и мошонки;
  • 3) пластика стебельчатыми кожными лоскутами, сформированными из кожи половых органов и более отдаленных участков тела с предварительной тренировкой питающей ножки;
  • 4) пластика местными тканями, расположенными в зоне операции или перемещенными туда на первом этапе хирургического вмешательства.

Многочисленные методы уретропластики в сочетании с различными приемами закрытия кожного дефекта породили необозримое количество методов хирургического вмешательства, чрезвычайно индивидуализировав хирургию гипоспадии. Однако, наряду с положительной стороной, это привело к затруднениям при оценке различных методов, выборе оптимальной схемы в конкретном случае и ее осуществлении. В связи с этим детально будет изложена унифицированная схема лечения гипоспадии по Н. Е. Савченко и некоторые одномоментные операции.

Предоперационная подготовка при гипоспадии должна включать гормонотерапию при недоразвитых половых органах и задержке развития яичек, профилактические мероприятия, устраняющие послеоперационные эрекции и отек тканей в области операции. Гормонотерапия обычно назначается при тяжелых формах гипоспадии, которые сопровождаются ожирением, гипогенитализмом, крипторхизмом или гипоплазией полового члена и других половых органов. Обычно назначается хорионический гонадотропин. Дозы и продолжительность лечения согласуются с эндокринологом. Мужские половые гормоны применяются лишь в небольших дозах и в старших возрастных группах, так как длительный прием и большие дозы могут вызвать атрофию яичек, прекращение сперматогенеза и раннее закрытие эпифизарной ростковой зоны. Операцию не следует планировать во время или сразу же по окончании гормонотерапии в связи с усилением гиперемии и полового возбуждения.

Возникающие после любых операций на половом члене и уретре продолжительные и болезненные эрекции нередко сопровождаются кровотечением, расхождением краев раны, что удлиняет заживление, способствует нагноению и образованию вторичных искривлений полового члена и свищей. Для профилактики эрекций за 1—2 дня до операции рекомендуют седативные (бромид натрия или калия, монобромид камфоры, седуксен, эуноктин и др.) и обезболивающие средства, а в возрасте старше 8 — 10 лет — эстрогены (этинилэстрадиол по 0,01—0,02 мг 2 —3 раза в день, диэтилстильбэстрол по 3 мг 2 — 3 раза в день). Эти же средства назначают в течение 7 — 10 дней после операции. Кратковременные курсы эстрогенов не оказывают влияния на сперматогенез.

Для профилактики послеоперационного и воспалительного отека, ведущего к нарушению питания кожных лоскутов из-за механического сдавления сосудов, прорезанию швов, целесообразно внутримышечное введение 5 мг трипсина или хи-мотрипсина 2 раза в день за 2 — 3 дня до операции и в первые 5 — 10 дней после нее.

В предоперационном периоде идеальным является ежедневный душ с тщательным мытьем половых органов, включая препуциальное пространство. Подготовка операционного поля состоит в тщательном мытье с антисептическим мылом или синтетическими моющими средствами и обработке водными растворами антисептиков. Использование алкогольных растворов и спиртового раствора йода может привести к повреждению кожи половых органов, ее отечности, десквамации.

Обезболивание диктуется общим состоянием и эмоциональностью больного, предпочтением хирурга и анестезиолога. Небольшие операции типа меатотомии могут выполняться под местной анестезией с предварительным введением транквилизаторов (1—2 мл 0,5% раствора диазепама внутривенно). Использование местной анестезии при продолжительных операциях не обеспечивает достаточного обезболивания, способствует более выраженному отеку, нарушению питания кожных лоскутов, затрудняет ориентировку хирурга. В связи с этим предпочтительнее использовать общее обезболивание при лечении любой формы гипоспадии.

Техника операций:

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: