Операции при гидронефрозе

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.

Противопоказания. Признаки почечной недостаточности являются серьезным препятствием к производству радикальной реконструктивной операции. У подобных больных необходимо использовать все средства по ликвидации малейших проявлений этого тяжелого осложнения. Желудочно-кишечный лаваж, соответствующая диета, ванны у многих больных позволяют снять проявления азотемии. Если консервативные мероприятия неэффективны, то может быть показанным перитонеальный диализ или гемодиализ. Эти меры являются первым этапом в подготовке больных к двухмоментной операции.

При таком стечении обстоятельств нефростомия становится средством подготовки больного к реконструктивной операции.

Подготовка больного к операции имеет весьма существенное значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно-, а тем более двустороннего гидронефроза или трансформации в гидронефроз солитарной почки. Помимо общеукрепляющих мероприятий, направленных на улучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы, следует особое внимание обращать на улучшение функции печени и на борьбу с инфекцией.

Выбор способа оперативного лечения гидронефроза — ответственная задача. Успех операции зависит от правильного определения показаний к ней и целесообразного способа реконструкции мочевых путей.

Эффективность операции по любому методу зависит не только от правильного выбора способа реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, но и от отдельных ее этапов. Их нельзя назвать второстепенными, ибо иногда от них зависит исход операции. Весьма важно правильно определить роль трех моментов — дренирования почки, длительности шинирования мочеточника и дренирования послеоперационной раны.

На основании собственного опыта мы пришли к выводу, что наружное (нефростомия) или внутреннее (стент) дренирование почки следует считать обязательным завершающим этапом реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у большинства больных. Нефростомия является абсолютно показанной в тех случаях, когда гидронефроз осложнен пиелонефритом. Как бы идеально ни был выполнен анастомоз между лоханкой, и мочеточником, в послеоперационном периоде неизбежны отек области анастомоза и нарушение перистальтики лоханки и мочеточника. Эти два фактора (механический и динамический) приводят к стазу мочи в почке. Нарушенный пассаж мочи и операционная травма могут активизировать воспалительный процесс и привести к апостематозному нефриту, инфаркту почки, просачиванию мочи через анастомоз в паранефральную клетчатку и паранефриту. Любое из этих осложнений не только ухудшает результаты операции, но и может вынудить произвести нефрэктомию, т. е. свести на нет даже идеально выполненную органосохраняющую операцию.

Особенности послеоперационного ведения. Дренировать почку следует на 3 — 4 недели путем прямой пиело-нефростомии. Катетеризация мочеточника через лоханку и нефростому (шинирование) показана в сомнительных случаях нового анастомоза. Шину оставляют на 25 — 30 дней. Дренирование паранефральной клетчатки на 2 — 3 сут резиново-марлевым или целлофаново-марлевым тампоном мы считаем обязательным, видя в этом профилактику паранефральной гематомы или мочевого затека.

В тех случаях, когда проходимость анастомоза недостаточна, а пришло время удалять нефростому, в последнее время мы используем внутренний подвесной катетер (стент). Он может быть оставлен на продолжительный срок — до полного восстановления тонуса и динамики лоханки, избавляет больного от нефростомы и мочеприемника, возвращает больного к труду.

Результаты и прогноз. Несмотря на, казалось бы, хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового Сегмента поуа еще остаются весьма скромными и могут быть оценены лишь как удовлетворительные.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: