Операции при аномалиях формы и взаимоотношения почек

Многообразие вариантов сращения почек в единый орган определяет сложность существующих классификаций этого вида аномалий. Наиболее частыми из вариантов являются подковообразная, галетообразная, S-образная почки. Мочеточники сращенных почек, как правило, заканчиваются на обычном месте в мочевом пузыре. Важными для хирурга топографическими особенностями сращенных почек (измененное, дистопированное положение, наличие паренхиматознофиброзного перешейка, рассыпной тип артериального кровоснабжения, новые анатомические взаимоотношения с другими органами, частое сочетание с другими пороками развития почек, мочевых путей, половых органов и т. д.) определяется и более частое их поражение патологическим процессом.

Показанием для оперативного лечения неосложненной заболеваниями сращенной почки являются боли, изнуряющие больного и приводящие к снижению или потере трудоспособности, нередко сопровождающиеся гематурией. Абсолютным показанием к оперативному лечению следует считать нарушение оттока мочи и уродинамики. Показания к оперативному лечению «паренхиматозных» заболеваний почки требуют расширения, так как доказана возможность распространения процесса через перешеек на другую половину почки. В то же время, учитывая серьезные технические трудности операций на сращенной почке, определение показаний к оперативному лечению требует осторожности и всесторонней оценки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции. В положении для люмботомии с небольшим наклоном операционного стола на хирурга послойным косопоперечным или S-образным разрезом ниже XII ребра выполняют люмботомию. При необходимости манипуляций на перешейке следует рассечь влагалище передней мышцы живота. Брюшину смещают медиально, и максимально кзади вскрывают позадипочечную фасцию. С этого этапа дальнейший ход операции зависит от особенностей сращения почки и характера имеющегося заболевания. Чаще всего приходится выполнять операции при подковообразной почке. Операции без пересечения перешейка сращенной почки выполняют без мобилизации и выведения почки в рану, учитывая ее малую подвижность и переднее расположение лоханки. Пиелолитотомию выполняют разрезом лоханки по ее передненижней поверхности, наиболее свободной от сосудов. При этом лоханку следует выделять непосредственно у верхнего края перешейка. Разнообразие вариантов расположения чашек в сращенной почке диктует необходимость ревизии всех отделов чашечной системы. Для дренирования лоханки почки следует прибегать к нефростомии, а не к пиелостомии. Выведение дренажной трубки технических особенностей не имеет.

Как правило, в возникновении патологического процесса в почке определенную, часто ведущую, роль играет нарушение уродинамики, вызываемое сдавлением мочеточника перешейком или сосудами. Поэтому нередко возникает необходимость в пересечении или резекции перешейка сращенной почки. Резекция перешейка и репозиция почек устраняют давление на крупные сосуды, восстанавливают нормальные взаимоотношения органов, но технически значительно усложняют операцию и могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, наиболее грозными из которых являются кровотечение и мочевые свищи.

Подковообразную почку лучше пересекать по борозде между долями, являющейся демаркационной линией сосудистых сегментов. Выявлению типа кровоснабжения перешейка помогают дооперационное ангиографическое исследование, радиоизотопная сцинтиграфия и некоторые технические приемы.

Выделив заднюю, а затем с еще большей осторожностью переднюю поверхность одной из половин сращенной ночки, выделяют мочеточник и отводят его, делая доступным перешеек. Мобилизация перешейка часто затруднена из-за большого количества сосудов, идущих от аорты и подвздошных артерий к перешейку и полюсам почки преимущественно с задней поверхности. Для определения их значимости в кровоснабжении сегментов почки временно пережимают сосуд и оценивают зону потемнения; еще нагляднее эта зона выявляется при одновременном наложении мягкого зажима на перешеек (пережимаются перекрестные коллатерали). Тщательное выделение, перевязка и пересечение добавочных сосудов, идущих к перешейку, позволяет освободить и мобилизовать его, взяв на держалку. При подтягивании держалки осматривают и оценивают контралатеральную половину сращенной почки.

Приступая к резекции перешейка, следует помнить, что фиброзный перешеек встречается редко, как правило, присутствует паренхима с достаточным кровоснабжением. Поэтому резекция перешейка подковообразной почки проводится по правилам выполнения резекции почки. Рассыпной тип кровоснабжения сращенной почки не позволяет пережать магистральные сосуды (за редким исключением). При длинном и нешироком перешейке удается наложить мягкие зажимы и иссечь его между ними. При коротком и массивном перешейке прибегают к наложению двух рядов матрацных кетгутовых швов и между ними иссекают ткань перешейка. После иссечения перешейка раневые поверхности прикрывают капсулой почки или паранефральной клетчаткой и накладывают гемостатические Побразные швы.

Резекция перешейка является первым этапом многих операций на сращенных (подковообразных) почках.

Геминефрэктомия. После пересечения перешейка выделяют, перевязывают и пересекают мочеточник, а затем сосуды удаляемой половины почки. Последний этап технически достаточно сложен, так как малоподвижная почка затрудняет ориентировку и выделение добавочных сосудов. Для сокращения сроков операции и более удобной фиксации перешеек со стороны удаляемой половины целесообразно пережать зажимом, который в дальнейшем использовать как фиксирующий инструмент. Предрасположенность сращенных почек к двусторонним или сочетанным заболеваниям заставляет с предельной осторожностью относиться к показаниям к геминефрэктомии при сращенных почках.

Органосохраняющие операции на соответствующей половине сращенной почки (пиелонефролитотомия, реконструктивные операции на лоханке, резекция почки и т. д.) после пересечения перешейка выполняются по обычной методике с учетом топографоанатомических особенностей и взаимоотношений.

Следует заметить, что уролог, начинающий операцию при сращенной почке, должен быть постоянно готовым к разнообразию анатомических находок и операционных ситуаций, которые не поддаются описанию и полностью зависят от опыта и осторожности хирурга.

Забрюшинное выполнение операции имеет существенные преимущества при выделении почки, выполнении этапов операции, дренировании почки и операционной раны.

При асимметричных видах сращения этот доступ практически мало отличается от доступа к обычной почке и техника оперативных вмешательств ближе к классической.

При галетообразной, S-образной почке, других более редких вариантах сращения особенности хирургической техники также зависят от рассыпного типа кровоснабжения необычного переднего расположения сосудов чашек, лоханок и моче точников и ограниченной подвижности почки. Предоперационная оценка ситуации по данным детальной обследования способствует значительному уменьшению этих трудностей и выявлению неожиданных ситуаций.

Операции можно заканчивать репозицией почки для освобождени мочеточника путем отведения нижнего полюса почки латерально и фиксацией его к перемизию поясничных мышц, если это позволяет длина сосудов почки. При необходимости репозиции обеих половин почки или двустронних оперативных вмешательствах можно воспользоваться внутрибрюшинным доступом через бессосудистый участок в брыжейке или через брюшину латеральнее нисходящей ободочной кишки.

Мы считаем, что при необходимости операции на обеих половинах подковообразной почки целесообразно пользоваться поэтапным люмботомическим подходом с обеих сторон, так как это уменьшает возможность осложнений.

Опасности и ошибки. Основной опасностью операций на сращенных почках является кровотечение. Последовательная и тщательная препаровка сосудов уменьшает эту опасность. Ошибкой является настойчивое выделение лоханки с задней поверхности. Нефротомические разрезы требуют выделения и пережатия магистральных артерий, или следует выполнять ограниченные нефротомии с немедленным их ушиванием.

Осложнения. Кровотечение возможно в ближайшем послеоперационном периоде, что требует тщательного наблюдения за больным. Мочевые свищи после резекции почки или истмотомии свидетельствуют о недостаточной герметизации швов и могут потребовать повторного оперативного вмешательства.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: