Одномоментные операции по поводу гипоспадии

Показанием для одномоментных операций являются гипоспадии с расположением смещенного после иссечения хорды наружного отверстия уретры в пеноскротальном углу или на протяжении стволовой части полового члена. Они могут быть использованы у большинства больных гипоспадией.

Принципы обращения с тканями, иссечения хорды, гемостаза, отведения мочи и послеоперационного ухода не отличаются от таковых при двухэтапных операциях. Одномоментные операции дают такой же эффект в связи с прогрессом в разработке новых нереактивных шовных материалов.

Наиболее подходящим материалом для формирования уретральной трубки после иссечения рубцовых тканей на волярной поверхности полового члена является кожа крайней плоти из-за ее анатомической близости и биологических качеств.

Выпрямление полового члена без удлинения уретры по Nesbit. Операция показана при наличии искривления полового члена и расположения наружного отверстия уретры на уровне венечной борозды или около нее. В некоторых случаях мобилизация кожи над уретрой и вокруг полового члена на уровне венечной борозды позволяет ликвидировать искривление без проксимального смещения наружного отверстия уретры. Образующийся кожный дефект закрывается перемещением расщепленных листков крайней плоти на вентральную поверхность полового члена.

Одномоментные операции удлинения уретры по Hodgson. Hodgson разработал три варианта одномоментного удлинения уретры при гипоспадии за счет использования двух нерасслаиваемых эпителиальных слоев дорсального участка крайней плоти, из которых один используется для формирования уретры, а второй — для ее погружения. При больших дефектах уретры для формирования уретральной трубки используется также кожа тыльной поверхности полового члена.

Первый вариант операции применяется при относительно небольших дефектах уретры и состоит в формировании недостающей ее части из внутреннего листка крайней плоти. Наружный листок используется для укрытия образованной уретры.

Продольными разрезами от головки до наружного отверстия уретры с окаймлением последнего иссекаются измененная кожа и хорда. Внутренний листок крайней плоти пересекается в 3 см от венечной борозды, кожа мобилизуется вокруг ствола полового члена. В бессосудистой зоне ниже сдвоенных листков крайней плоти формируется отверстие для ее перемещения на вентральную поверхность по Nesbit. На внутреннем листке крайней плоти выкраивается лоскут достаточных размеров для формирования уретральной трубки. Толщина лоскута соответствует толщине внутреннего листка. Он выкраивается таким образом, чтобы обеспечить сохранность сосудистой ножки. Отверстие расширяется без нарушения целости сосудов. На протяжении боковых участков крайней плоти ее листки расслаиваются и перемещаются на вентральную поверхность полового члена.

Края лоскута на внутреннем листке сшиваются тонкой нейлоновой нитью (5/0) в трубку. На головке по сторонам от ладьевидной ямки с вершинами на уровне ее середины подготавливаются деэпителизированные треугольные участки, и крайняя плоть поворачивается таким образом, чтобы сформированная трубка оказалась под наружным листком. Образованная уретральная трубка сшивается с наружным отверстием дистопированной уретры и с внутренними краями деэпителизированных участков на головке. Наружный лоскут крайней плоти после иссечения избытка кожи пришивается к латеральным сторонам деэпителизированных участков на головке и к краям кожного дефекта на вентральной поверхности. Остатки внутреннего листка под венечной бороздой сшиваются с краями отверстия, через которое перемещалась головка.

Второй вариант используется при возможности в процессе иссечения хорды оставить полоску кожи между дистопированным отверстием уретры и головкой полового члена. Эта полоска включается в состав формируемой из наружного листка крайней плоти уретральной трубки.

Разрезы для иссечения хорды проводят по бокам и проксимальнее наружного отверстия уретры на таком расстоянии друг от друга, чтобы оставляемая полоска равнялась примерно половине ширины необходимого лоскута. Над введенным в уретру катетером тщательно иссекают рубцы по ее передней поверхности проксимальнее разреза, а также между уретрой и кавернозными телами. Лоскут для формирования уретры выкраивается на толщину наружного листка крайней плоти, начиная от ее свободного края. Внутренний листок пересекает ся в 3 мм от венечной борозды; на мечаются и выкраиваются треугольные деэпителизированные участки на вентральной поверхности головки. Головка полового члена перемещается через отверстие в крайней плоти по Nesbit. Вы кроенный лоскут на наружном листке крайней плоти сшивается с краями кожной полоски между уретрой и головкой. Боковые края разрезов при формировании дистального от дела уретры сшиваются с боковыми краями деэпителизированных участков, а края отверстия — с остатками внутреннего листка крайней плоти у венечной борозды. Из быток внутреннего листка, перемещенного на вентральную поверхность, иссекается, и дефект зашивается непрерывным швом в продольном направлении тонкой нейлоновой нитью.

Третий вариант разработан для лечения гипоспадии с дистопией наружного отверстия уретры вплоть до пеноскротального угла после выпрямления полового члена. Предварительно оценивается достаточность кожного покрова по тыльной поверхности полового члена для формирования уретры и закрытия дефекта. Для этого на тыльную поверхность полового члена укладывают трубку, соответствующую № 10 по Шаррьеру, и над ней собирают кожу до соприкосновения складок. Если нет натяжения кожи и ее достаточно по длине, то возможно выполнение операции по этому варианту, который состоит в создании уретральной трубки из кожи дорсальной поверхности члена и перемещении ее на вентральную поверхность. При дефиците кожи для закрытия образующегося дефекта на тыльной поверхности используется свободный кожный трансплантат.

Достоинством одномоментных операций является использование лоскута на питающей ножке, а недостатком — ограниченность длины лоскутов размерами крайней плоти или кожи тыльной поверхности полового члена. Осложнения после операций встречаются редко.

Профилактика и лечение осложнений. Пластика уретры наиболее часто осложняется образованием свищей, которые требуют хирургического закрытия у 10 — 25% больных. Чаще всего причиной образования свищей является применение толстого и гигроскопичного шовного материала (кетгут, шелк), способствующего проникновению инфекции и развитию нагноения. Способствуют образованию свищей неаккуратная адаптация тканей, гематомы, проникновение мочи в рану, раннее бужирование.

Консервативное лечение точечных свищей сводится к их прижиганию 10 — 20% раствором нитрата серебра. Хирургическое лечение обычно проводится через 6 — 12 мес после предшествующей операции и требует предварительного отведения мочи.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: