Нефролитотомия

Нефролитотомия показана при больших коралловидных камнях или камнях, расположенных глубоко в почечных чашках. Ветвистость коралловидных камней с расположением нередко больших отростков в чашках второго порядка, особенно при внутрипочечном расположении лоханки делает невозможным удаление камней почек через разрез лоханки, даже при дополнительной каликотомии.

Выделение почки при первичной операции по поводу коралловидного нефролитиаза не составляет особого труда. Однако в некоторых случаях коралловидный нефролитиаз сопровождается склеротическим паранефритом, развитием дополнительного окольного кровообращения, склерозирующим педункулитом, лимфаденитом в области ворот почки. Все это обязывает уролога относиться с особой тщательностью к каждой манипуляции на почке при ее выделении. Гемостаз должен производиться очень тщательно. Выполнять операцию следует всегда под контролем зрения и только инструментами. Категорически не рекомендуется тупо выделять почку пальцем. Следует избегать травмы паренхимы почки давлением на нее пальцами руки, подтягиванием и т. д.

Нефролитотомия обязывает к идеальному выделению почки, ибо без этого невозможно выделение почечной артерии, которое следует начинать только после полной мобилизации почки. При этом необходимо точно ориентироваться в топографоанатомическом состоянии почки и ее сосудов. Слева почти в 100% случаев поиск и выделение почечной артерии нужно начинать с верхнего полюса почки, справа — с задней поверхности почки в направлении ее ворот. После выделения почечной артерии под нее подводят турникет. Извлечение коралловидного камня начинают с зоны наименьшей васкуляризации и наилегчайшего его удаления. Выбор этой зоны начинается в предоперационном периоде и окончательно определяется перед наложением зажима на почечную артерию. Операцию можно начать без пережатия почечной артерии пиелолитотомией для удаления лоханочного фрагмента камня. Затем накладывают зажим на почечную артерию и под ее интермиттирующим пережатием производят радиарные нефрокаликотомии над остальными фрагментами камня, фиксируя их пальцем через лоханку. Фиксация облегчается обескровливанием почки.

В практике хирурги используют различные виды нефротомий — радиарные, циркулярные, полярные, поперечные, секционные. Каждый разрез имеет свои показания. Наиболее часто производят небольшие радиарные нефротомий вне проекции крупных сосудов в наиболее истонченной части почечной паренхимы непосредственно над камнем. Секционные нефротомии производят только при больших ветвистых камнях лоханки внутрипочечного типа, когда паренхима почки истончена до 1 см. В противном случае секционные нефротомии вызывают довольно значительное кровотечение, которое может закончиться нефрэктомией.

Вслед за удалением камня через радиарную нефротомию через все слои почки накладывают узловые кетгутовые швы (кетгутом 2/0) и затягивают их до легкого сближения стенок. Тугое затягивание грозит прорезыванием швов. После снятия зажима с артерии наполнение почки кровью «дотягивает» швы. Наложение швов на почечную паренхиму требует выполнения двух задач: швы должны гарантировать остановку кровотечения и при этом нанести минимальную травму почечной паренхиме. Как правило, применяют узловые швы, так как они минимально нарушают гемодинамику в почке. После снятия зажима с почечной артерии при необходимости кровоточащие сосуды лигируют дополнительно прошиванием кетгутовыми швами.

Hа удаление фрагмента коралловидного камня из чашки с последующим ушиванием почечной паренхимы уходит 3 — 5 мин. Через 3 — 5 мин приступают к удалению следующих фрагментов коралловидного камня, для чего вновь на тот же срок накладывают зажимы на почечную артерию и проводят нефротомий в том же плане. Необходимо учесть, что в обескровленной почке значительно шире и податлив вее к растяжению становятся шейки чашек и мелкие фрагменты камня становятся удалимыми без нефротомий. Таких сеансов интермиттирующей нефротомий бывает несколько. Срок ишемии достигает 50 — 60 мин, количество нефротомий 8 — 10, но в среднем для удаления всех фрагментов коралловидного камня бывает достаточно 4 — 8 нефротомий. Секционная нефротомия отличается рядом технических особенностей.

Разрез паренхимы почки должен идти по выпуклому краю почки, от полюса до полюса или от верхнего рога камня до нижнего на 1 см от наиболее выпуклой части почки к задней поверхности. Разрез производят при пережатой почечной артерии зажимом, удобным для кратковременного (3 — 5 с) открытия, для обнаружения и последующего обшивания кровоточащих сосудов. Закончив после удаления камня этот этап, приступают к ушиванию вскрытых чашечек и лоханки. На них обычно накладывают непрерывный шов хром-кетгутом 2/0. Этот шов предохраняет от подтекания крови в лоханку. На паренхиму почки накладывают узловатые хром-кетгутовые швы по описанной выше методике. Во всех случаях нефротомии мы рекомендуем дренирование почки.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: