Криодеструкция аденомы и рака простаты

Показания. Криодеструкция аденомы предстательной железы показана больным аденомой и раком простаты, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями различных органов и систем, степень операционного риска у которых, по классификации Schlegel, относится к III и IV. Часть больных этой категории имеют надлобковый мочепузырный свищ, остальным он рано или поздно должен быть наложен в связи с большим количеством остаточной мочи, частными острыми задержками мочи или нарастающей хронической почечной недостаточностью.

Таким образом, криодеструкция является паллиативной операцией, позволяет избавить больных от страданий, связанных с наличием надлобкового мочепузырного свища.

Криодеструкция аденомы и рака предстательной железы основанана быстром замораживании тканей с помощью специального зонда, в результате чего наступает некроз прилежащих к рабочей части инструмента тканей новообразования с последующим их отторжением и обеспечением более свободного оттока мочи по уретре.

Техника криодеструщии. В настоящее время существуют три основных вида криодеструкции при новообразованиях предстательной железы: 1) «слепая» криодеструкция — без визуального контроля; 2) криодеструкция на открытом мочевом пузыре; 3) эндоскопическая криодеструкция.

Обезболивание — нейролептаналгезия с местным обезболиванием уретры раствором тримекаина.

Перед операцией под контролем пальца, введенного в прямую кишку, в толщу предстательной железы со стороны промежности слева и справа от бульбозного отдела уретры, вводят две иглотермопары, с помощью которых определяют температуру ткани железы во время ее охлаждения.

слепая криодеструкция«Слепая» криодеструкция осуществляется без визуального контроля расположения криодеструктора. Ориентиром его местонахождения является «пуговка» на нижней части - инструмента, находящаяся в 17 мм от активной (рабочей) части инструмента и относительно свободно прощупываемая перед местом его вхождения в каудальную часть железы пальцем со стороны прямой кишки. Перед введением криозонда мочевой пузырь опорожняют и заполняют газом (воздухом, кислородом). Длительность холодовой экспозиции составляет обычно 20 мин — два охлаждения по 10 мин с интервалом в 5 —7 мин. Критериями для оценки степени промораживания тканей опухоли являются ощущение холода и уплотнения предстательной железы при ощупывании пальцем, введенным в прямую кишку, и показатели тканевой температуры в толще предстательной железы, определяемой с помощью термопар. После операции в мочевой пузырь вводится катетер Фолея на 2 — 3 нед.

Осложнения. Существенными недостатками этой операции являются невозможность визуальной оценки расположения криозонда в мочевом пузыре и степени замораживания той части аденомы, которая вдается в мочевой пузырь. Кроме того, при этом виде криодеструкции на дне мочевого пузыря за время операции скапливается некоторое количество мочи, которая, замерзая, влечет за собой некроз слизистой оболочки мочевого пузыря, иногда на значительном участке, вплоть до вовлечения в зону некроза области устьев мочеточников со всеми вытекающими отсюда последствиями. Наиболее серьезные осложнения в виде парауретральных абсцессов, недержания мочи и другие чаще встречаются именно при «слепой» криодеструкции. Наконец, при «слепой» криодеструкции освобождение мочевого пузыря от некротических масс крайне болезненно и нередко требует многократной катетеризации и применения металлического эвакуатора.

Криодеструкция при открытом мочевом пузыре. При этом виде оперативного вмешательства криозонд может быть введен как со стороны наружного, так и со стороны внутреннего отверстия уретры. Режим охлаждения такой же, как и при «слепой» криодеструкции, однако отсутствие мочи на дне мочевого пузыря (пузырь постоянно осушается) и возможность визуального контроля за ходом воздействия значительно снижают количество осложнений. Кроме того, преимущество этого вида криодеструкции состоит в том, что после операции в мочевом пузыре временно (как правило, на 3 — 4 нед) оставляется силиконовый, латексный или резиновый дренаж достаточно большого диаметра (с внутренним просветом до 0,7 см), через который происходит отхождение из мочевого пузыря некротических масс.

Надлобковый мочепузырный свищ спустя 3 — 4 нед заживляется обычным способом — постепенной заменой более толстой трубки на более тонкую и, при необходимости, установлением на несколько дней постоянного катетера.

Для уменьшения послеоперационного периода через 7 — 10 дней после криодеструкции могут быть произведены трансуретральная электрорезекция опухоли предстательной железы и отмывание резецированных кусочков ткани. Этот вариант операции трансуретральной электрорезекции проходит бескровно и способствует более легкому для больного удалению некротизированных участков опухоли после ее криодеструкции.

криодеструкция на открытом мочевом пузыреЭндоскопическая криодеструкция новообразований предстательной железы. Этот вид криодеструкции позволяет осуществлять замораживание опухоли предстательной железы либо при уже наложенной ранее эпицистостоме, либо при ее осуществлении во время операции. При отсутствии эпицистостомы предварительно, по уретральному катетеру, мочевой пузырь заполняют 400 мл антисептической жидкости (3% раствором фурацилина, 3% раствором борной кислоты или 0,01% раствором хлоргексидина-биглюконата).

Под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина (20 мл) производится троакарная эпицистостомия стандартным троакаром, через тубус которого после опорожнения мочевого пузыря от жидкости вводится цистоскоп с прямым клювом, снабженный двумя вентилями для непрерывного промывания мочевого пузыря. Жидкость из мочевого пузыря удаляется, а вместо нее вводится газ. Объем газа в мочевом пузыре в количестве 200 — 250 мл обеспечивается с помощью баллона с кислородом, редуктора, дозиметра и манометра, показывающего давление газа в мочевом пузыре. Прохождению газа между тубусом троакара и цистоскопом препятствует специальная резиновая втулка. Эвакуация скопившейся на дне мочевого пузыря мочи осуществляется периодически по каналу цистоскопа, используемому для оттока газа из мочевого пузыря.

Визуальный контроль за проведением операции может быть осуществлен и с помощью стандартного лапароскопа с некоторыми его изменениями.

При наличии же у больного эпицистостомы последнюю используют для введения цистоскопа и обеспечения манипуляций, необходимых для проведения криодеструкции (непрерывная подача газа, эвакуация мочи).

Операция проводится под нейролептаналгезией с местным обезболиванием уретры. Эндоскопический контроль позволяет четко видеть зону замораживания ткани, избежать включения в зону промораживания области устьев мочеточников и слизистой оболочки мочевого пузыря, при необходимости так изменить положение криозонда, чтобы подвергнуть замораживанию даже асимметрично выступающие в полость мочевого пузыря доли аденомы или участки ее ракового разрастания.

Режим замораживания тот же, что уже описан. После удаления цистоскопа через тубус троакара в мочевой пузырь вводят дренажную трубку, криозонд и тубус троакара извлекают. Дренажную трубку фиксируют к коже надлобковой области и сохраняют в течение 3 — 4 нед. После отторжения некротических масс (обычно спустя 3 — 4 нед) надлобковый мочепузырный свищ закрывается.

Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, такие как отек мошонки и полового члена, умеренная гематурия, сравнительно быстро проходят. Тяжелые осложнения, как правило, не возникают.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: