Иссечение свободных стенок кисты почки

Особенности предоперационной подготовки зависят от общего состояния больного. Техника операции имеет особенности в зависимости от размеров и локализации кисты, определяющих нередко оперативный доступ люмботомии.

Люмботомия по Федорову с межреберным подходом при кисте верхнего сегмента — наиболее часто применяемый способ. После вскрытия позадипочечной фасции (Герота) при ревизии почки киста легко определяется визуально и пальпаторно. Характерно, что при этом околопочечная клетчатка выглядит обычно, не имеет патологически расширенных вен и очень редко интимно спаяна со стенкой кисты. Последнее обстоятельство нужно иметь в виду, чтобы случайно не вскрыть стенку кисты при освобождении ее от окружающего паранефрального жира. Выделив кисту, ее пунктируют и аспирируют содержимое, которое посылают на исследование, в случае необходимости — экстренное. По мере того, как киста во время аспирации ее содержимого уменьшается, спадаются ее стенки. В этот момент двумя зажимами («москитами») стенку кисты фиксируют по обеим сторонам введенной иглы. Это позволяет облегчить последующий этап операции. В противном случае подвижная часть стенки кисты «присасывается» в конце аспирации к фиксированной, под которой нередко находится масса мелких сосудов — чаще всего вен паренхимы почки. Они могут быть травмированы в момент иссечения стенки кисты.

Свободную часть стенки кисты иссекают ножницами или электроножом для профилактики кровотечения из мелких сосудов, питающих стенку кисты и исходящих из паренхимы почки. Если таких сосудов много, то наиболее крупные из них предварительно пережимают, а затем прошивают и перевязывают кетгутом 3/0. Стенку кисты следует иссекать по краю паренхимы. Край ее следует обшить непрерывным швом. Не следует сближать швами края паренхимы друг с другом. Обычно края паренхимы прошивают кетгутом 3/0. В полость кисты укладывают паранефральный жир, который можно фиксировать к краям паренхимы 4 — 5 швами.

Особые трудности возникают при интрапаренхимной кисте почки. В этом случае кисту пунктируют в истонченном участке паренхимы и эвакуируют часть ее содержимого. Затем в наиболее бессосудистом истонченном участке паренхимы производят ее иссечение в виде элипсовидного «окна». Края паренхимы прошивают кетгутом 3/0 или 2/0 в зависимости от ее толщины. Полость кисты тампонируют околопочечным жиром, вводя его в виде «лоскута на ножке» через окно в паренхиме.

При кисте больших размеров, геморрагическом характере ее содержимого, толстом слое паренхимы над кистой предварительно выделяют почечную артерию, которую пережимают для предупреждения кровотечения.

Выделение окололоханочной кисты — сложный этап операции. Такая киста располагается обычно в воротах почки. На ее поверхности распластаны ветви почечной вены, а нередко и артерии. Кроме того, стенка кисты интимно спаяна с лоханкой. Известны случаи, когда киста располагалась непосредственно под почечной губой. Таким образом, реальная опасность этого этапа операции — в ранении сосудов и почечной лоханки. Профилактикой этих осложнений является необходимость идеального контроля за топографоанатомическим состоянием операционного поля. Следует вначале выделить почку в зоне лоханки и верхней трети мочеточника сзади, затем снизу и только после этого очень осторожно спереди. Ретрактором осторожно приподнимают почечную губу, выделяя кисту в участках, свободных от сосудов почечной ножки. Следует стараться не вскрывать кисту, так как это облегчает выделение лоханки и сосудов. Когда это невозможно, аспирируют часть жидкости, стенку кисты берут зажимом типа «москит», вскрывают, удаляют всю жидкость и свободные стенки кисты, не фиксированные к сосудам и лоханке. Внутреннюю поверхность кисты обрабатывают спиртом. Рану дренируют целлофановомарлевым тампоном, а при оставлении значительной части стенок кисты — и резиновой трубкой. Последнее необходимо на случай возможности обильного серозно-лимфатического отделяемого в послеоперационном периоде.

При мультилокулярной кисте почки, когда сохранена значительная часть паренхимы, выполняют иссечение кисты без повреждения почечной паренхимы. Показаниями для нефрэктомии при простых кистах почек являются гигантские кисты, приведшие к почти полной атрофии паренхимы почки, и малигнизация стенки кисты.

Особенности послеоперационного ведения заключаются в контроле за дренажными трубками или целлофаново-марлевыми тампонами, которые всегда оставляют в ране. Последние удаляют на 2 —3-й сутки, как и дренажную трубку, если по ней нет отделяемого.

Возможные осложнения и их профилактика. При иссечении свободных стенок простой солитарной кисты почки возможно кровотечение из сосудов паренхимы, питающих стенку кисты. Профилактика этого осложнения заключается в тщательном дотировании сосудов, применении при иссечении стенок кисты электроножа. При выделении околопочечной кисты возможно ранение лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента и ветвей крупных сосудов почечной ножки. Профилактика заключается в тщательном планомерном выделении кисты и в случае опасности — в иссечении только доступных ее стенок.

Результаты оперативного лечения хорошие. Прогноз благоприятный.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: