Илеоцистопластика

Техника илеоцистопластики. В мочевой пузырь по уретре вводят металлический катетер для ориентировки и отведения мочи. Брюшную полость вскрывают нижнесрединным или поперечным разрезом с тупым разведением мышц живота, стараясь не рассекать переходную складку брюшины. Резецируют сегмент подвздошной кишки длиной 15 — 25 см, отступя от илеоцекального угла на 25 — 30 см. Проходимость кишечника восстанавливают анастомозом конец в конец, окно в брыжейке зашивают. При этом брыжейку трансплантата лучше расположить кзади от анастомоза. Трансплантат промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением антибиотиков (пенициллин, колимицин) и заворачивают временно во влажную салфетку, смоченную тем же раствором.

Вслед за этим приступают к подготовке мочевого пузыря и наложению соустья. Клювом металлического катетера приподнимают верхушку мочевого пузыря, рассекают в поперечном направлении покрывающий ее листок брюшины и отслаивают его в стороны. Ориентируясь на катетер, рассекают стенку мочевого пузыря поперечно или Т-образно для обеспечения широкого соустья между полостью мочевого пузыря и кишечным трансплантатом.

Дальше поступают в зависимости от выбранного варианта пластики. В принципе все варианты можно разделить на 2 группы: 1) с использованием нерассеченной (закрытой) петли кишки и 2) с применением рассеченной (открытой) петли.

Основные варианты операций 1-й группы (с использованием закрытой петли). При вертикальной пластике проксимальный конец трансплантата после пересадки в него мочеточников зашивают наглухо двухрядными швами, а дистальный — анастомозируют с мочевым пузырем также двухрядными швами. При выраженном несоответствии диаметра кишки и отверстия в мочевом пузыре конец кишки перед наложением соустья рассекают вдоль на 2,5 — 3 см в виде лапок и уже после этого накладывают анастомоз. При выполнении U-образной пластики оба конца трансплантата зашивают после пересадки в него мочеточников, а анастомоз накладывают, сделав окно по средней части противоположного брыжейке края кишки. Для того, чтобы лучше использовать изоперистальтические свойства кишечного трансплантата, анастомоз накладывают ближе к дистальному его концу по типу I-образной пластики. На рис. 133, е, ж, показана пластика конец в конец, и выполняется такой же, как и в предыдущих вариантах, анастомоз между кишкой и мочевым пузырем. Разница между ними заключается лишь в том, что при варианте, также максимально используются изоперистальтические сокращения кишки для лучшей функции вновь созданного мочевого пузыря. На рис. 134 представлены схематически этапы наложения кишечно-пузырного анастомоза. Как видно на рисунках, внутренние швы и на задней, и на передней губе анастомоза накладываются непрерывным кетгутовым швом без захвата слизистых оболочек, а наружные швы (серо-серозные) должны быть узловыми, причем использовать можно как обычный кетгут, так и хромированный. Для второго ряда швов при недостатке пластического материала со стороны мочевого пузыря может быть использована заранее отслоенная от пузыря брюшина.

Основные варианты операций 2-й группы с использованием открытой петли. Для выполнения этих операций кишечный трансплантат рассекают вдоль по свободному краю и разворачивают, при этом получается покрытый слизистой оболочкой прямоугольник. Демукозировать кишечный трансплантат не следует, так как слизистая оболочка его после непродолжительного периода слизеобразования в ответ на раздражение мочой адаптируется и дальше функционирует вполне удовлетворительно. При выполнении пластики по методу так называемой «шапочки» трансплантат вначале сшивают, соединяя швами углы, потом накладывают двухрядные швы между линиями в результате получается купол, который после пересадки в него мочеточников или без этого анастомозируют с мочевым пузырем. Сформировать кишечный трансплантат можно и поиному, для чего по методике Tasker вначале рассекают трансплантат поперек на всю глубину стенки кишки, а затем, соединив углы, сшивают края по линиям. В результате получается широкий, почти квадратный лоскут, из которого уже более удобно можно создать верхнюю половину вновь образованного мочевого пузыря. После гемицистэктомии, чтобы сохранить близкую к нормальной вместимость мочевого пузыря, иногда прибегают к пластике открытой петлей кишки.

В большинстве из перечисленных способов интестинальной пластики мочевого пузыря при необходимости производится моделирование лоскута кишки путем сглаживания углов и другими приемами для того, чтобы получить наилучшую адаптацию кишечного трансплантата к оставшейся части мочевого пузыря. Перед окончательным закрытием кишечно-пузырного соустья с помощью металлического катетера антеградно проводят по уретре дренажную трубку с несколькими отверстиями и устанавливают ее так, чтобы она дренировала в том числе и полость кишечного трансплантата. Вместе с дренажной трубкой через уретру выводят и мочеточниковые катетеры. Оставляя кишечный трансплантат в брюшной полости, саму линию швов анастомоза лучше расположить экстраперитонеально. Полость таза дренируют по обычным правилам.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: