Экстракорпоральное удаление опухоли и аутотрансплантация оставшейся части почки

При поражении опухолью среднего сегмента анатомически или функционально единственной почки резекция ее in situ не позволяет удалить опухоль полностью в связи с невозможностью иссечения опухоли в пределах здоровых тканей и выполнения сосудистой коррекции. В подобных ситуациях методом выбора являются экстракорпоральное удаление опухоли и аутотрансплантация оставшейся части почки в подвздошную область [Roh-le et al., 1976; Templin et al., 1976; Kiiss, Le Guilon, 1976; Palter, Swan-son, 1978]. На современном этапе развития хирургии применение экстракорпорального оперативного вмешательства у этой категории больных, возможно, и оправдано.

Экстракорпоральная операция при опухоли. Операция выполняется в несколько этапов: 1) нефрэктомия без или с пересечением мочеточника; 2) собственно экстракорпоральная хирургия на фоне гипотермической перфузии почки; 3) мобилизация сосудов подвздошной области; 4) аутотрансплантация почки; 5) при пересечении мочеточника — уретероуретероанастомоз или уретероцистоанастомоз.

Мобилизация почки и ее ревизия для окончательного решения вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства производится доступ по Нагамац с резекцией XI — XII ребер в одной из поясничных областей. Тупым или острым путем выделяется почка вместе с паранефральной клетчаткой. Сосуды почки выделяются до средней трети для того, чтобы регионарная ткань отошла вместе с почкой и верхней третью мочеточника.

Тщательно лигируют все артериальные и венозные ветви, отходящие от почечных сосудов. На этом этапе операции необходимо выполнение максимального объема подготовительных хирургических манипуляций (освобождение почки с окружающей клетчаткой от соседних органов и тканей, выделение лоханки и верхней трети мочеточника, мобилизация сосудов почки до аорты и нижней полой вены и т. п.), чтобы уменьшить объем вмешательства и сократить срок пребывания почки в экстракорпоральных условиях.

Почечную артерию и вену перевязывают шелковыми лигатурами у основания, и почку отсекают. При необходимости выделяют вместе с окружающими тканями мочеточник, который пересекают на уровне нижней трети.

Почку переносят на специальный „рабочий стол", помещают в ванночку с изотоническим раствором хлорида натрия, температура которого (+ 4° - +6°С) поддерживается добавлением к раствору измельченного льда. Производится перфузия почки 500 мл охлажденного до +4 - +6 °С раствора Коллинза или изотонического раствора хлорида натрия с добавлением к последнему концентрированных 40% растворов сульфата магния и глюкозы в течение 10-15 мин. под давлением 75 мм рт. ст. или до тех пор, пока почка не станет равномерно бледно окрашенной, а жидкость, вытекающая из почечной вены, — прозрачной.

Контрольные измерения температуры почки, которая должна сохраняться на указанных цифрах на протяжении всего экстракорпорального периода, осуществляются с помощью термопары. При повышении температуры почки выше +6°С предпринимается повторная холодовая перфузия почки.

Резекция почки в пределах неизмененных тканей осуществляется электроножом. Раневая поверхность обрабатывается лазером (лазерная аппликация). Обнаружение опухолевой инфильтрации подлежащих тканей при экспресс-биопсии служит основанием для удаления пораженных участков.

Тщательно лигируют все видимые артериальные и венозные сосуды раневой поверхности узловыми швами хромированным кетгутом. Образовавшиеся после резекции почки дефекты чашечнолоханочной системы ушивают. Дополнительные швы на сосуды раневой поверхности накладывают после кратковременного возобновления холодовой перфузии.

В зависимости от размеров и глубины раневой поверхности последняя ушивается в один или два ряда. Дренирование почки (пиелостомия или нефростомия) предпринимается в зависимости от степени повреждения чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки. Как правило, необходимости в дренировании почки не возникает, так как в экстракорпоральных условиях предоставляется возможность практически идеальной реконструкции чашечно-лоханочной системы.

Одновременно с экстракорпоральным вмешательством вторая бригада хирургов ушивает рану поясничной области и готовит подвздошные сосуды соответствующей или противоположной подвздошной области к аутотрансплантации почки.

Для этого параректальным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию, которую пересекают на уровне бифуркации после наложения клеммы на устье артерии. Общую подвздошную вену выделяют от внутреннего отверстия бедренного канала до бифуркации.

Почка переносится с „рабочего стола" в подвздошную ямку, и накладывается артериальный анастомоз (конец почечной артерии в конец внутренней подвздошной).

После наложений зажимов в верхнем и нижнем углах раны на общую подвздошную вену в стенке последней вырезают окно размерами, соответствующими диаметру почечной вены, и выполняют анастомоз (конец почечной вены в бок общей подвздошной).

Восстановление кровообращения в почке осуществляется снятием зажимов с подвздошной вены и затем с внутренней подвздошной артерии. Почка приобретает равномерно розовое окрашивание, становится эластической консистенции, ее температура повышается до +24°+ЗО°С.

Если во время операции пересекался мочеточник, то непрерывность мочевых путей восстанавливается с помощью уретероуретероанастомоза на интубирующем мочеточник полиэтиленовом дренаже либо путем выполнения уретероцистоанастомоза по одной из антирефлюксных методик (чаще по Лидбетеру). Избыток длины мочеточника не влияет на уродинамику, и потому резекция его не производится.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: