Нефрэктомия с предварительной баллонной или эмболической окклюзией

Нефрэктомию с предварительной баллонной окклюзией производят следующим образом: в день операции окклюзионный баллонкатетер по методике Сельдингера вводят в аорту. После подтверждения диагноза опухоли почки для уточнения степени поражения почечной и нижней полой вен опухолевым процессом и для определения последовательности манипуляций на сосудах почечной ножки выполняют нижнюю венокавографию и селективную почечную венографию. Затем клюв окклюзионного катетера устанавливают в артерию пораженной почки. При технических затруднениях вследствие инфильтрации сосудистой ножки опухолью или отхождения почечной артерии от аорты под острым углом окллюзионный баллон-катетер вводят с проводником. Производится селективная почечная артериография, наполняют баллон 0,6 — 1,2 мл контрастного вещества в зависимости от калибра почечной артерии, чем достигается полная окклюзия последней. Качество и степень окклюзии проверяются контрольной артериографией через 3 — 5 мин введением контрастного вещества по другому каналу катетера. При полной окклюзии почечной артерии баллон принимает цилиндрическую либо овальную форму и введенное контрастное вещество не покидает сосудистого русла почки, что указывает на прекращение кровотока. На отсроченных снимках можно видеть нефрограмму уменьшенной в размере почки. Катетер фиксируют к коже бедра, и больного переводят в операционную для операции.

При наличии мелких добавочных сосудов окклюзируется только основная почечная артерия, а при нескольких артериях окклюзируется артерия, которая кровоснабжает сегмент почки, пораженной опухолью; либо более крупная почечная артерия окклюзируется баллоном, остальные — эмболическими веществами (комбинация баллонной и эмболической окклюзии артерий). В особых случаях возможна также окклюзия двух крупных артерий дополнительным баллоном-катетером, введенным по другой бедренной артерии.

При нефрэктомии может быть использован любой подход к почечным сосудам. После люмботомии обращают внимание на отсутствие расширенных коллатеральных венозных сплетений, запустение сосудов клетчатки, просвет артерии дистальнее баллона резко сужен, пульсация его отсутствует. Операция проходит на обескровленном органе. Выделение почечных сосудов осуществляется по описанной ранее технике, но с большей осторожностью. Поиск артерии в связи с ее запустением затруднен. Порядок лигирования почечных сосудов практически не имеет существенного значения, если отсутствует опухолевый тромб в почечной и нижней полой венах (в этой ситуации в обязательном порядке первично обрабатывается почечная артерия, затем вена). Поскольку кровоток в почечной артерии перекрыт, вначале возможна обработка почечной вены. При этом могут иметь место несколько вариантов:

1) первично перевязывается и пересекается почечная вена, затем артерия;

2) вначале сосудистый зажим накладывается на почечную артерию дистальнее баллона-катетера, после чего по порядку обрабатываются почечная вена и артерия;

3) вначале почечная артерия дистальнее баллона-катетера перевязывается одной лигатурой, затем по порядку обрабатываются почечные вена и артерия.

Во втором и третьем вариантах первичное накладывание лигатуры либо зажима на почечную артерию дистальнее баллона производится во избежание осложнений, связанных с возможным повреждением либо отхождением баллона из артерии и восстановлением почечного кровотока.

После перевязки сосудов почечной ножки баллон опорожняют и катетер оттягивают в аорту на 5—10 см, после чего извлекают из артериальной системы либо после операции, либо (при необходимости) во время последней.

Эмболическая окклюзия артериального русла почки осуществляется по следующей методике. Губчатое вещество или сгустки крови размельчают, смешивают с несколькими миллилитрами 35 % рентгеноконтрастного вещества, получая суспензию (эмболизат). В качестве эмболизата могут быть использованы также специальные металлические спирали. После ангиографических исследований и уточнения диагноза артериальный катетер заменяют заранее подготовленным катетером для эмболизации и клюв последнего устанавливают глубоко в эмболизируемый сосуд. По катетеру суспензию вводят малыми порциями (1 — 3 мл) под рентгенотелевизионным контролем до тех пор, пока не отмечают обтурацию всего артериального русла и появление культи почечной артерии. Затем производят контрольную селективную артериографию для установления степени обтурации. Благодаря пластичности губчатое вещество хорошо проходит по просвету катетера в мелкие артериальные ветви. Наличие контрастного вещества в эмболизате позволяет визуально контролировать степень выключения соответствующих артериальных ветвей. Для исключения ретроградного попадания эмболов в артерии соседних органов клюв катетера должен устанавливаться как можно дистальнее по ходу артерии, инъекция суспензии должна производиться медленно, под небольшим напором.

Показания: 1) рак больших (диаметром более 10 см) размеров, занимающий любой сегмент почки; 2) рак, занимающий верхний сегмент высокорасположенной почки либо прорастающий окружающую околопочечную клетчатку и (или) близлежащие органы (надпочечник, толстую кишку, печень и др.); 3) рак любой локализации, располагаю щийся в воротах почки, инфильтрирующий или охватывающий со всех сторон сосудистую ножку до крупных магистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и смещающий последние; 4) рак почки с инвазией опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вены; 5) рак анатомически или функционально единственной почки или обеих почек.

Показания к комбинированной окклюзионной методике: 1) две и более почечные артерии; 2) отсутствие данных о радикальности операции и операбельности больного, полученных до операции при рассыпном типе кровоснабжения почки, пораженной раком.

Противопоказания: 1) резко выраженный атеросклероз сосудов; 2) выраженное декомпенсированное состояние внутренних органов, обусловливающее общее тяжелое состояние больного; 3) технические моменты.

Исключение составляет часто повторяющаяся профузная гематурия, угрожающая жизни больного при неоперабельном раке почки. Такая ситуация является прямым показанием к эмболизации.

Отдаленные одиночные метастазы не являются противопоказанием к проведению нефрэктомии с эмболизацией или окклюзией почечной артерии.

Ошибки, опасности, осложнения и их профилактика:

1) окклюзия почечной артерии может быть безуспешной вследствие резкого сдавления и ротации почечной артерии пораженными опухолью паракавальными лимфатическими узлами;

2) невозможность технически ввести катетер в аорту из-за резкой деформации атеросклеротическим процессом подвздошных сосудов и аорты;

3) раннее деление почечной артерии на две и более малокалиберные ветви, в которых баллон не удерживается и выходит в просвет аорты;

4) разрыв баллона, ущемленного атеросклеротическими бляшками почечной артерии из-за его переполнения в этой ситуации.

Могут иметь место и другие быстро устранимые ошибки и осложнения:

1) ошибочная катетеризация и окклюзия печеночной, селезеночной, верхней брыжеечной артерий, что, как правило, своевременно выявляется и устраняется без каких-либо последствий после контрольной ангиоскопии путем удаления катетера и баллона из указанных артериальных стволов;

2) недостаточная окклюзия почечной артерии из-за малой вместимости баллона-катетера, отхождение последнего во время обработки со судистой ножки в просвет аорты, что сопровождается кровопотерей.

Во избежание вышеупомянутых ошибок, осложнений следует предпринимать следующие меры:

1) подбирать окклюзионный баллон-катетер, соответствующий по кривизне клюва и вместимости баллона артерии почки, пораженной опухолью;

2) заменять окклюзионный баллон-катетер при его повреждении;

3) производить постокклюзионную контрольную ангиоскопию либо артериографию;

4) вводить клюв окклюзионного баллона-катетера глубоко в почечную артерию, для чего может быть использован струнный проводник;

5) надежно фиксировать окклюзионный баллон-катетер к коже бедра;

6) первично лигировать либо пережать клеммой почечную артерию дистальнее клюва окклюзионного баллона-катетера с последующей обработкой почечной артерии и вены.

Воздействие баллонной окклюзии почечной артерии на почку и опухоль выражается в уменьшении почки и опухоли в размерах почти в 1,5 раза и значительном обеднении ее сосудистого рисунка.

Таким образом, наблюдения за больными, перенесшими нефрэктомию с эмболизацией или окклюзией почечной артерии, показывают преимущество указанной методики, которая обеспечивает первичный перерыв артериального кровоснабжения опухоли, ишемическое уменьшение размеров опухоли и почки, предупреждает диссеминацию опухолевых клеток и эмболов, до минимума уменьшает операционную кровопотерю, сокращает длительность операции и послеоперационный период, значительно облегчает выполнение оперативного вмешательства, даже расширенных операций при инвазии опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вену, а также резекцию единственной почки, что соответствует требованиям оперативной онкоурологии.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: