Оперативные доступы к почке

доступ к почкеСуществуют два основных пути для обнажения почки — внебрюшинный и чрезбрюшинный. Чрезбрюшинный доступ в настоящее время находит все более редкое применение из-за опасностей развития осложнений в брюшной полости при операциях на инфицированной почке, а также ввиду возможности удалять даже крупные опухоли внебрюшинным доступом с большей безопасностью, особенно в связи с внедрением в клиническую практику методов дооперационной окклюзии или эмболизации почечной артерии.

Внебрюшинный доступ

Рекомендуемые для внебрюшинного доступа разрезы разнообразны. В то время как Пеан предложил делать горизонтальный поперечный разрез, идущий от края прямой мышцы кзади, Симон производил свой разрез от края прямой мышцы вниз. Черни делал разрез более кпереди, начиная от края XI ребра и далее вниз. Предложенный Бергманном косой поясничный разрез (рис. 1) нашел применение главным образом при нефроуретерэктомии. Однако ввиду его травматичности в настоящее время для этой операции пользуются разрезом Федорова с дополнительным разрезом в подвздошной области по ходу мочеточника.

Наиболее употребительна в настоящее время люмботомия по Федорову. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Разрез начинают от угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и проводят под XII ребром в косопоперечном направлении в сторону пупка. При высоком расположении почки можно использовать межреберный доступ — проведение верхней части разреза между XI и XII ребрами. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Послойно рассекают мышцы. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечную жировую клетчатку, обнажают почку.

При реже употребляемом разрезе по Израэлю линию разреза проводят от середины XII ребра косо вниз к подвздошному гребню, отступая кнутри от него на 3-4 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, широкую мышцу спины, наружную косую мышцу живота. Затем пересекают нижнюю зубчатую мышцу, внутреннюю косую, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мышцу живота. Обнажают жировую капсулу почки. Для нефроуретерэктомии почку выделяют из нее, после чего освобождают почечную ножку и мочеточник.

Чрезбрюшинный доступ

Больного укладывают на спину. Под поясницу подкладывают валик. Срединным или параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отодвигают восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя 2 — 3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину. Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая тупфером париетальную брюшину, расслаивают жировую капсулу почки. После обнажения почки ее выводят в рану и производят соответствующую операцию. Особенности подходов к почке изложены в соответствующих главах.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: