Цистэктомия

При поражениях мочевого пузыря опухолями в стадии T4N1M0, диффузном папилломатозе, множественных опухолях в стадии Тз, а также при выраженных рубцовых изменениях в мочевом пузыре и околопузырных тканях вследствие предшествующей лучевой терапии, исключающих возможность выполнения резекции пузыря, показана цистэктомия. В зависимости от степени прорастания околопузырной клетчатки, предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, а также вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов выполняют: Удаление одного только мочевого пузыря или расширенную цистэктомию, включающую наряду с удалением пузыря также удаление предстательной железы с семенными пузырьками у мужчин и удаление уретры, передней стенки влагалища и гистер- или пангистерэктомию у женщин. При расширенной цистэктомии во всех случаях подлежат удалению околопузырная клетчатка, тазовые лимфоузлы и прилегающая брюшина. Успех операции во многом определяют выбор и правильное техническое выполнение метода отведения мочи. Техника пересадки мочеточников в кожу, тонкую или толстую кишку; частично или полностью изолированную петлю кишки изложены выше, методы создания нового мочевого пузыря из сегментов тонкой или толстой кишок после цистэктомии. Операции по отведению мочи в кожу и кишечник выполняются либо одновременно с цистэктомией, либо как первый этап перед удалением мочевого пузыря у ослабленных больных.

Подготовка. Перед цистэктомией, помимо обычной предоперационной подготовки, в тех случаях, когда отведение мочи в кожу или кишечник, а также формирование нового мочевого пузыря из сегментов кишки планируется одновременно с цистэктомией, уделяют внимание тщательной подготовке желудочно-кишечного тракта. Больным за 6 — 7 дней до операции назначают жидкую, лишенную клетчатки пищу, ежедневно очищают кишечник сифонными клизмами и проводят противовоспалительное лечение, направленное на подавление кишечной флоры, а за 3 дня до операции и в послеоперационном периоде добавляют прием настойки опия для подавления моторики кишечника.

Техника цистэктомии. Наиболее удобен надлобковый дугообразный или якоревидный доступ, позволяющий при необходимости произвести одновременно с основной операцией перевязку внутренних подвздошных артерий. Перед операцией в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. После экстраперитонизации мочевого пузыря или более широкого удаления тазовой париетальной брюшины полость пузыря вскрывают с целью ревизии, после чего пузырь можно ушить. Потягивая зажимами мочевой пузырь вначале вперед и вниз, постепенно перевязывая сосуды, тупо и остро выделяют заднюю и боковые стенки органа, заднюю поверхность предстательной железы и семенных пузырьков. Мочеточники, если они не были ранее пересажены в кожу или кишку, пересекают, отступя на 2,5 — 3 см от участка их прорастания опухолью, берут на держалки и вводят в них мочеточниковые катетеры.

Семявыносящие протоки также перевязывают. На этом этапе операции следует остерегаться повреждения прямой кишки. Затем, отодвинув мочевой пузырь кзади и кверху, перевязывают и пересекают лобково-пузырные и лобково-предстательные связки и мышцы, а также уретру ниже предстательной железы. Удалив мочевой пузырь, обеспечивают тщательный гемостаз, ликвидируют дефект в брюшине и дренируют полость таза по уретре баллон-катетером, по Буяльскому — Мак-Уортеру или на промежность, а также через рану передней брюшной стенки. При возможности вслед за удалением мочевого пузыря приступают к формированию нового пузыря из кишки.

Самое опасное осложнение, которое может возникнуть по ходу операции, — это сильное кровотечение. Если остановить кровотечение путем лигирования отдельных сосудов таза или другими общепринятыми способами не удается, то прибегают к перевязке с двух сторон внутренних подвздошных артерий. На каждую артерию вблизи от ее ответвления от общей подвздошной накладывают две шелковые или лавсановые лигатуры с промежутком между ними в 0,5 см. В случае повреждения прямой кишки дефект ее следует сразу же зашить двухрядными швами и обязательно наложить на 6 —8 нед колостому. После окончания манипуляций на органах таза операционная рана послойно зашивается.

В послеоперационном периоде обеспечивают активную аспирацию раневого содержимого и удаляют поочередно дренажи, вначале из уретры, затем надлобковый и в последнюю очередь — выведенные на бедра или промежность. Послеоперационная летальность достаточно высока и составляет 5—15%.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: