Аортопочечный анастомоз

Аортопочечный анастомоз с использованием отрезка большой подкожной вены бедра

Общими правилами использования венозного трансплантата являются: 1) реверсия его при выполнении анастомозов во избежание обтурации из-за наличия в вене клапанов; 2) использование отрезка вены, в 1,5 раза большего по длине, чем предполагаемое расстояние между артерией и аортой; 3) бужирование венозного сегмента, которое мы выполняем только путем гидробужирования для профилактики повреждения интимы сосуда (в этом случае почечный конец трансплантата пережимают); 4) местное применение раствора гепарина. В отличие от других видов шунтирования в данном случае первым выполняют анастомоз венозного трансплантата с аортой. Выполнение первым анастомоза с почечной артерией противопоказано из-за невозможности заполнить трансплантат ретроградно кровью из почки в связи с наличием в нем клапанов. Для удобства выполнения анастомоза кровоток в аорте прекращают путем пережатия ее над и под предполагаемой зоной анастомозирования в пределах не менее 2 см с каждой стороны, но ниже отхождения почечных артерий, так что кровоток в почках не прерывается. Это является одним из преимуществ любого вида аорторенального шунтирования. Место анастомоза в аорте не должно быть поражено атеросклерозом, аортитом и т. д. из-за опасности прорезывания швов и несостоятельности анастомоза. В аорте делают овальное окно соответственно косому срезу венозного трансплантата, что является предупреждением стенозирования анастомоза. Последний выполняют шелком или пропиленом 2/0 — 3/0 непрерывным швом. Следует помнить, что венозный трансплантат должен быть расположен спереди нижней полой вены. Это определяет место анастомоза в аорте, поскольку неправильный его выбор может привести к ангуляции аортального конца венозного трансплантата.

Когда длина последнего определена окончательно, зажим типа «бульдог» накладывают на свободный конец трансплантата, который наполняют кровью из аорты. Дальнейший ход операции зависит от варианта анастомоза почечной артерии и венозного трансплантата. Мы предпочитаем выполнять его по типу «конец в конец». Для этого нижнюю полую вену смещают латерально, перевязывают и пересекают проксимальную часть почечной артерии, которую затем извлекают из-под нижней полой вены и укладывают на нее. Перед этим накладывают зажим на дистальную часть почечной артерии для предупреждения ретроградного кровотока из почки при развитом коллатеральном кровообращении. Анастомоз между почечной артерией и венозным трансплантатом выполняют шовным материалом 4/0 — 5/0, делая косые срезы анастомозируемых концов сосудов. Затем снимают зажим с почечной артерии и венозного трансплантата.

Во всех случаях фибромускулярной дисплазии в качестве трансплантата мы предпочитаем использовать сегмент подвздошной артерии, который берут вместе с основными ветвями для возможного их анастомозирования с таковыми почечной артерии при множественных стенозах в дистальной ее трети. В этом случае первым выполняют анастомоз почечной артерии с трансплантатом, а затем последний анастомозируют с аортой.

Аналогичный порядок выполнения анастомозов соблюдают в случае использования в качестве трансплантата протеза из дакрона. Этот порядок облегчает выполнение наиболее трудного анастомоза — с почечной артерией, что достигается подвижностью аортального конца протеза.

При выполнении операции с дакроном необходимо соблюдать ряд условий: 1) длина трансплантата не должна быть слишком большой, чтобы не произошло его перегибов; 2) особая тщательность техники наложения швов анастомозов, предупреждающая вворачивание ткани трансплантата внутрь для профилактики тромбоза; 3) диаметр трансплантата должен быть равен 1,5 — 2,5 диаметра почечной артерии; 4) употребление гепаринизации и мощной антибактериальной терапии считается обязательным; 5) использовать следует только микропористый дакрон.

При выполнении анастомозов выключают кровоток в аорте и накладывают турникет на дистальную часть почечной артерии (при резкой степени стеноза это может не потребоваться). Анастомозы накладывают по типу конец трансплантата в бок почечной артерии (шелк 4/0) и аорты (шелк 3/0). Вначале выполняют анастомоз почечной артерии с трансплантатом, который предварительно промывают раствором гепарина. Затем трансплантат укладывают над нижней полой веной, если анастомоз будет осуществлен не строго по боковой поверхности аорты, а ближе к передней. После наложения 3/4 окружности анастомоза с аортой трансплантат заполняют за счет ретроградного почечного кровотока, сняв турникет с почечной артерии. Вместо дакрона или аутовенозного участка для 1 рансплантата можно применить сегмент подчревной артерии. В этом случае целесообразно выполнить анастомоз с почечной артерией по типу «конец в конец», а с аортой «конец в бок». Обычно такая операция является вариантом реимплантации почечной артерии.

Недостатками аорторенального шунтирования являются возможность тромбирования трансплантата, если используется синтетический материал — дакрон и т. д., а также развитие аневризмы при использовании аутовенозного сегмента. При двустороннем поражении почечных артерий (панартериит) возможно одномоментное аорторенальное билатеральное шунтирование.

Читать еще: Почечное давление

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Поделиться: