Главная > Травмы в урологии > Травмы мочеточника

Травма мочеточника (повреждение)

травма почкиТравма мочеточника при воздействии наружной силы возникает сравнительно редко благодаря своему расположению размерам и подвижности. В частности это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, ребрами и подвздошными костями.


Причины

Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированные огнестрельные ранения встречаются редко.

Повреждение мочеточника может быть обусловлена как непосредственным воздействием (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом, полное или частичное рассечение, размозжение или отрыв) так и опосредованным (повреждение сосудов мочеточника при электрокоагуляции, радиационное облучение, чрезмерная диссекция…). Открытая травма (повреждение) мочеточника почти всегда возникает при огнестрельных ранениях и во всех случаях носит сочетанный характер.

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенным (следствие медицинских процедур) повреждением мочеточника. Повреждения М. при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки. Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточника, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведении уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой.

В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении катетера стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию.

Отрыв мочеточника – редкое, но самое тяжелое осложнение уретероскопии. Чаще всего это происходи в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без его предварительного фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошел, то показано дренирование мочевых путей (перкутанная нефростомия), с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.

Основными причинами повреждения средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Проникающие, не ятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст – 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов. Чаще всего они возникают вследствие огнестрельных ранений, реже причинены холодным оружием и крайне редко возникают во время автокатастроф. При повреждении мочеточника, в результате воздействия внешней силы, чаще повреждается его верхняя треть.

Классификация

по типу:

  • Закрытая травма мочеточника (подкожная).
  • Открытая травма мочеточника (ранение).

по характеру:

  • Изолированная травма мочеточника.
  • Сочетанная травма мочеточника.

по локализации:

  • Травма мочеточника верхней трети.
  • Травма мочеточника средней трети.
  • Травма мочеточника нижней трети.

по виду:

  • Ушиб мочеточника.
  • Неполный разрыв мочеточника со стороны слизистой оболочки.
  • Неполный разрыв мочеточника со стороны наружных слоев мочеточника.
  • Полный разрыв (ранение) стенки мочеточника.
  • Перерыв мочеточника с расхождением его слоев.
  • Случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения встречаются редко. Небольшой диаметр, хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания органа делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки М., или ее размозжение, ведущее к некрозу стенки и мочевым затекам либо образованию стриктуры (сужение). Закрытые повреждения подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки (просвет не сообщается с окружающими тканями); полные разрывы стенки (просвет сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его краев).

Открытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, касательные ранения без повреждения всех слоев его стенки, перерыв мочеточника, случайная травма или перевязка во время инструментальных исследований или лапароскопических вмешательствах.

Клинические проявления (симптомы)

Клинические проявления повреждения мочеточника крайне скудны и не имеют специфичности. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом служит гематурия.

Тяжесть состояния пациента и отсутствие характерной клинической картины приводит к тому, что у 80 % пострадавших, на ранних этапах оказания оперативной помощи, повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют его только после развития осложнений. Как после сочетанного, так и после изолированного ранения развивается мочеточниково-кожный свищ. Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведет к развитию инфильтрата и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в стенке М. и вокруг него.

При тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся травмой мочеточника, в клинической картине доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения. Нарастающая забрюшинная урогематома, сопровождается симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника.

Клинические особенности закрытых повреждений

Закрытая травма М, как правило, встречается при ятрогенных повреждениях во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также при хирургических и гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве. К закрытым травмам М. относят также повреждение интрамурального отдела при трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Повреждения с разрывом стенки или полным его перерывом служит причиной поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку. При незначительных надрывах стенки мочеточника, поступающая в забрюшинное пространство моча постепенно пропитывает клетчатку и способствует развитию мочевого затека и мочевой инфильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки – к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще уросепсису.

Клинические особенности открытых повреждений (ранений)

В абсолютном большинстве случаев открытые повреждения встречаются при тяжелой сочетанной травме органов грудной, брюшной полости и таза. Степень и характер повреждения определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом. В ряде наблюдений, ушибы и разрывы ткани возникают из-за бокового эффекта ударной волны, пролетающего рядом снаряда.

Общее состояние пострадавших тяжелое, большинство из них находятся в шоке. Это обусловлено как ранением мочеточника, так и сочетанными ранениями почек, органов живота, таза, грудной клетки и позвоночника.

Огнестрельные и колото-резаные повреждения М. вначале могут никак не проявляться клинически. Основными симптомами выступают боль в ране, забрюшинная гематома или урогематома, гематурия (кровь в моче). Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделение мочи из раны.

Умеренную гематурию, которая при полном перерыве мочеточника отмечается однократно, наблюдают приблизительно у половины пострадавших. Истечение мочи из раневого канала (мочевой свищ) в первые дни обычно не бывает; оно начинается чаще всего на 4-12-й день после ранения. При касательном ранении мочеточника мочевой свищ носит перемежающийся характер, что объясняется временным восстановлением проходимости мочеточника. При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, и ведущими клиническими проявлениями в этом случае являются симптомы раздражения брюшины; развивается перитонит. Если отток мочи наружу затруднен, но она не попадает в брюшную полость, происходит пропитывание ею жировой клетчатки, развиваются урогематома, мочевые затеки, мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика

Диагностика основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, клинических проявлений и данных специальных методов исследования. Диагностика включает 3 этапа:

  • Клинический: локализация раны, направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого, клинические проявления – должны навести на мысль о возможно наличии травмы мочеточника.
  • Инструментальный: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; обзорная рентгенография; экскреторная урография; инфузионная урография с выполнением отсроченных урограмм (по показаниям); ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография. Тяжесть состояния пациента может служить противопоказанием к некоторым инструментальным метода обследования.
  • Оперативный – самый точный метод диагностики повреждения мочеточника.

Дифференциальная диагностика

В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случае повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.

Лечение травмы мочеточника

Выбор метода лечения повреждений мочеточника зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При нетяжелых повреждениях мочеточника (самое максимальное – частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (последнее предпочтительнее). Помимо стентирования, производят катетеризацию мочевого пузыря.

Лечение более тяжелых повреждений мочеточника – оперативное.

Национальное руководство по урологии - Н.А. Лопаткин.