Хирургическое лечение нефрогенной артериальной гипертензии

Показания к операции: стойкая нефрогенная артериальная гипертензия, не поддающаяся консервативной гипотензивной терапии (неконтролируемая гипертензия), обусловленная одним из видов поражения почечной артерии стенотического или окклюзионного характера при условии их функциональной значимости.

Противопоказания к реконструктивной операции: пожилые больные с системным поражением других органов, в том числе сердечно-сосудистой системы; ХПН в интермиттирующей и терминальной стадиях. В последнем случае противопоказана и нефрэктомия. Последняя не выполняется и тогда, когда в противоположной почке имеет место далеко зашедший артериолонефросклероз.

Топографическая анатомия почечных артерий и их главных ветвей. Почечные артерии отходят от боковых поверхностей аорты на уровне середины тела I поясничного (реже верхнего края II поясничного) позвонка. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены. Обе почечные вены лежат спереди и немного книзу по отношению к почечным артериям. Левая почечная вена в большинстве случаев располагается спереди аорты.

У 3/4 больных каждая почка снабжается кровью из одной почечной артерии. У 1/4 больных возможны различные варианты: дополнительные множественные почечные артерии, их коленообразные изгибы и т. д. Почечная артерия делится на переднюю и заднюю ветви обычно в зоне ворот почки или в средней трети, и лишь у 7—10% имеет место ее раннее деление после отхождения от аорты. Количество основных ветвей почечной артерии колеблется от 2 до 5.

Виды методов оперативного лечения вазоренальной гипертензии: нефрэктомия, резекция почки, нефропексия, чрезаортальная эндартерэктомия, резекция почечной артерии с анастомозом „конец в конец", резекция почечной артерии с замещением ее дефекта трубчатым аутоартериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной, обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, спленоренальный анастомоз, реимплантация почечной артерии в аорту, аневризморрафия, аутотрансплантация почки с предварительной экстракорпоральной хирургией или без нее.

Показания к нефрэктомии: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом и (или) атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при условии бесперспективной повторной пластики или высокого риска из-за общего состояния больного; 5) дисплазия почки. Специальной предоперационной подготовки не требуется.

Особенности оперативной техники. Почка, как правило, выделяется легко. Следует соблюдать осторожность при выделении почки у больных с массивным коллатеральным кровотоком для профилактики послеоперационной гематомы. Не следует стремиться раздельно выделять почечную артерию и вену без необходимости, особенно при стенозе атеросклеротического характера. Такая необходимость возникает лишь при аневризме почечной артерии, поскольку в этом случае почка должна быть удалена вместе с измененной частью артерии.

Результаты нефрэктомии обычно хорошие. В среднем излечение и значительное улучшение имеют место у 86 — 92% больных.

Показаниями для резекции почки являются поражения ветви почечной артерии с наличием или без инфаркта сегмента почки и (или) значительной его атрофии в результате нарушения кровообращения. Другим показанием к такого рода операции являются аналогичные поражения добавочной артерии, диаметр которой исключает возможность пластики.

Результаты резекции почки не всегда удовлетворительны с точки зрения нормализации или снижения артериального давления. Последнее имеет место в среднем у 50% больных.

Показанием для нефропексии является артериальная гипертензия как следствие натяжения и ротации почечной артерии с уменьшением ее диаметра.

Результаты нефропексии особенно показательны при ортостатической артериальной гипертензии.

Особенности предоперационной подготовки больных вазоренальной гипертензией заключаются в назначении седативных и сердечных средств, предупреждающих эмоциональный подъем артериального давления накануне и в день операции. Специальной гипотензивной терапии, как правило, не требуется.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Особенности послеоперационного периода заключаются в контроле за проходимостью анастомозов и функциональным состоянием почки со стороны вмешательства. Особое значение имеет контроль за артериальным давлением, динамика которого во многом зависит от первых двух факторов. Функциональное состояние анастомозов и почки контролируют с первых часов после операции с помощью радиоизотопных методов исследования, в частности динамической сцинтиграфии и компьютерной ренографии. Снижение или нормализация артериального давления в первые дни после операции чаще свидетельствуют об удовлетворительной проходимости анастомозов и функции почки. Наоборот, стойкое сохранение высокой гипертензии и особенно ее внезапное возникновение (рецидив) после снижения или нормализации могут свидетельствовать о тромбозе анастомоза.

В редких случаях возможна анурия вследствие быстрой нормализации артериального давления после успешно выполненной операции, поэтому абсолютно необходим контроль за количеством выделенной мочи после операции.

Осложнения и их профилактика. Некоторые из возможных во время операций опасностей и осложнений и их предупреждение были рассмотрены при описании техники соответствующих методик.

Осложнения после нефрэктомии и резекции почки в виде раннего послеоперационного кровотечения встречаются в настоящее время очень редко. Почечные сосуды перевязывают кетгутом. При резекции почки для профилактики кровотечения на почечную артерию или ее ветвь, питающую удаляемый сегмент, накладывают турникет или зажим (клемму).

Ранним и наиболее опасным осложнением эндартерэктомии, кроме кровотечения, является тромбоз почечной артерии. Иногда он выявляется тотчас после окончания наложения швов (артерия после места анастомоза не пульсирует). Обычно причиной этого осложнения является погрешность в технике наложения швов, во время которого не захватывают интиму и она вворачивается в просвет сосуда. Радикальным средством борьбы с этим осложнением, если оно наступило, является реанастомоз.

Если тромбоз возник в послеоперационном периоде, но почка имеет достаточно развитое коллатеральное кровообращение, то может наступить лишь нарушение функции почки и выявляется персистирующая артериальная гипертензия. В этом случае, особенно если коллатеральный кровоток недостаточно эффективен, чаще всего приходится выполнять нефрэктомию.

Кровотечение из артерио- или аортотомии имеет место, особенно при передозировке гепарина или (реже) при недостаточности швов. В первом случае гемостаза можно добиться консервативными мероприятиями, во втором необходима экстренная повторная операция.

Поздним осложнением эндартерэктомии может быть стеноз почечной артерии, что имеет место, как правило, только после артерэктомии и закрытия дефекта артерии путем непосредственного наложения швов, суживающих просвет сосуда. Такой стеноз почти никогда не наблюдается после применения для этой цели заплаты из дакрона, фасции или аутовены. Однако в этих случаях возможно аневризматическое расширение артерии на месте заплаты, что чаще является следствием употребления заплаты слишком большого размера.

Осложнением резекции почечной артерии с анастомозом «конец в конец» и реимплантации артерии в аорту является стеноз анастомоза. Причиной раннего стеноза является нарушение в технике выполнения анастомоза, когда швами захватывают слишком большие участки анастомозируемых сосудов.

Поздний стеноз является следствием оставления во время резекции пораженных участков стенки почечной артерии у больных с фибромускулярным характером ее поражения.

Профилактику осложнений методики шунтирования и спленоренального анастомоза мы рассмотрели ранее. Здесь следует добавить, что в последнем случае следует стремиться к адекватному диаметру соединяемых сосудов при наложении анастомоза «конец в конец» и эллипсообразному их срезу при анастомозе «конец в бок». После выполнения спленоренального анастомоза необходимо правильное дренирование для Профилактики поддиафрагмального абсцесса.

В случае аорторенального шунтирования следует обращать особое внимание на длину трансплантата, его укладку, а главное — на технику наложения швов.

Осложнения ауготрансплантации являются следствием соединения сосудов с пораженными стенками. Чаще всего это атероматозное поражение подвздошной артерии и (или) фибромускулярная дисплазия почечной артерии. Кроме того, осложнения возможны в связи с нарушением пассажа мочи вследствие перегиба или сдавления неправильно уложенного мочеточника, а также в результате мочевого затека, если выполняется уретероцистоанастомоз.

Основным осложнением аутотрансплантации с предварительной экстракорпоральной пластикой почечной артерии является ОПН вследствие длительной ишемии почки и неадекватной от нее защиты. Профилактикой этого осложнения является минимальный срок тепловой ишемии и выполнение правил перфузии и консервации почки.

Результаты оперативного лечения. Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65 — 70 % больных и значительному снижению гипертензии у 15 — 20%. Количество осложнений в среднем имеет место у 13% оперированных больных. Летальность составляет 3,7 — 4,2%.

Консервативное лечение после операции приводит к улучшению, становится более эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабилитации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной гипертензии, должны находиться на длительном диспансерном учете.

Прогноз вазоренальной гипертензии без операции неблагоприятный. Гипертензия прогрессирует, приобретает нередко злокачественное течение и сопровождается тяжелыми осложнениями в виде сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлияния в мозг, инфаркта миокарда, ХПН.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА