Нефропексия - операция Пытеля-Лопаткина

Обезболивание, как правило — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.

Техника операции. Люмботомия по Федорову или между XI и XII ребрами в зависимости от исходного нормального расположения почки и строения грудной клетки больного. Вскрывают фасцию и, сохраняя паранефральную клетчатку, освобождают m. psoas, не травмируя его перемизий, от места его прикрепления до перехода в сухожильную часть, если она имеет место и достижима. Этот момент не всегда легко выполним, но необходим. Для этого ассистент одним из леваторов, чаще печеночным крючком, приподнимает нижний край раны — переднебоковую часть брюшной стенки, затем выделяется почка по всей поверхности, кроме верхнего сегмента. В неосложненных случаях этот этап операции нетруден и выполняется успешно острым путем. Для удобства выделения почки рекомендуется оставить у ее нижнего полюса небольшой участок клетчатки, который захватывается инструментом (зажим Бильрота и т. д.) для фиксации и удобства выделения остальных частей почки. Иногда при наличии рецидивирующего пиелонефрита и вазоренальной гипертензии на поверхности почки видны звездчатые рубцы — следы спаяний с паранефральной клетчаткой (в первом случае) или обильное коллатеральное кровообращение — окололоханочное и околомочеточниковое, а самое главное — перикапсулярное (во втором случае). Это приводит к большим трудностям при освобождении фиброзной капсулы почки, что в дальнейшем может затруднить классическое выполнение операции. Особая тщательность в выделении почки нужна и для профилактики гематомы, затрудняющей течение послеоперационного периода и приводящей при своей организации к спаечному процессу.

Во избежание педункулита мы стараемся не выделять, а тем более не скелетировать сосуды почечной ножки, особенно вены. Такая же тщательность соблюдается и в отношении лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, который лишь выпрямляется, если нефроптоз привел к его перегибам.

Этап выделения почки важен не только для освобождения фиброзной капсулы, но и для ликвидации возможных спаяний почки с клетчаткой других органов и систем, являющихся элементами патогенеза нефроптоза. Кроме того, тщательное выделение почки способствует в дальнейшем легкому смещению почки в ее нормальное ложе.

Затем почку смещают в сторону диафрагмы так, чтобы ее ворота находились на уровне тела I поясничного позвонка. Этот прием необходим лишь для почки, до заболевания находившейся на нормальном уровне. Если нефропексии подвергается патологически подвижная дистопированная почка, то она фиксируется на уровне, предварительно устанавливаемом с помощью аортографии.

Следующим этапом из латеральной части m. psoas выкраивается лоскут толщиной условно 1,5 — 2 см и длиной обычно 10—12 см (рис. 19). Для этого мышечный пучок перевязывают и пересекают на уровне безымянной линии, где у 75 % больных он переходит в сухожильное образование. В этом случае значительно облегчается дальнейший этап операции — проведение лоскута в тоннеле под фиброзной капсулой почки. При пересечении мышечного лоскута и его выделении должен соблюдаться тщательный гемостаз. Кроме того, при выделении мышечного лоскута нельзя захватывать проходящую здесь мышечную ветвь п. genitofemoralis, что опасно появлением в отдаленном послеоперационном периоде стойких болей. Обычно этот нерв хорошо виден — он проходит под перемизием т. psoas. Если он располагается в зоне латерального участка m. psoas, TO для фиксации почки можно использовать медиальную часть мышцы. Дефект m. psoas ушивают непрерывным кетгутовым швом № 4/0.

Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают ее фиброзную капсулу длиной 2 — 3 см, тупым путем проделывают субкапсулярный тоннель, огибающий нижний полюс почки с выходом на ее переднюю поверхность, где на уровне нижнего края ворот почки делается аналогичный предыдущему поперечный разрез фиброзной капсулы почки. В этот разрез выводят конец мышечного лоскута длиной около 1,5 — 2 см (рис. 19, а, б). На эту длину тупо выполняют субкапсулярный тоннель из поперечного разреза кверху, в который вводят свободную оставшуюся часть мышечного лоскута. Последний на всем протяжении по задней и передней поверхности почки фиксируется к ее капсуле хромированным кетгутом, капроном или шелком № 4/0 (рис. 19, в). Фиброзную капсулу почки рассекают глазным скальпелем, формируют тоннель с помощью изогнутого желобоватого зонда или зажима Бильрота. Когда не удается создать единый тоннель, для предупреждения разрыва фиброзной капсулы можно выполнить еще один поперечный ее разрез в зоне нижнего полюса почки и провести мышечный лоскут двумя приемами. Для этого же следует не грубо проводить мышечный лоскут в тоннеле, а как бы „надевать" на него почку. Проведение всех этих этапов операции облегчается следующим приемом: свободный конец мышечного лоскута прошивают кетгутовым швом и оставшиеся нити, которые захватывают инструментом из каждого последующего поперечного разреза фиброзной капсулы, служат проводником. Эти нити полезно использовать для дополнительной фиксации лоскута. Почку окружают паранефральной клетчаткой, восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно с оставлением забрюшинного тонкого целофаново-марлевого тампона или резинового выпускника.

Предложено несколько модификаций операции Пытеля — Лопаткина. В случае добавочного сосуда к нижнему сегменту почки для профилактики его сдавления Е. Б. Мазо (1966) предложил расщеплять мышечный лоскут. В дальнейшем Ю. А. Пытель (1978) рекомендовал всегда выполнять нефропексию расщепленным мышечным лоскутом для более прочной фиксации почки и профилактики колебательных движений почки в латеральную и медиальную стороны. М. Д. Джавад-Заде (1976) предлагает проводить мышечный лоскут в субкапсулярном тоннеле в поперечном направлении под нижним сегментом почки Ю. С. Тащиев (1972) использует для фиксации почки фасциально-мышечный лоскут из поперечной мышцы живота.

Послеоперационный период. Больной находится в постели на протяжении 21 дня. В первые 7 дней ножной конец кровати приподнят на 20 — 25 см. Затем его ставят на пол и больному разрешается активный, но постельный режим. Противовоспалительная терапия при пиелонефрите, имевшем место до операции, продолжается 10—14 дней. Для предупреждения натуживания во время дефекации больным назначают слабительные и микроклизмы. Целлофаново-марлевыи дренаж удаляют на 3-й день, заменяя его на резиновую полоску до ликвидации выделений из раны (обычно 5 — 7 дней).

Возможные осложнения операции. При выполнении нефропексии возможны осложнения: 1) разрывы фиброзной капсулы и невозможность, таким образом, образования субкапсулярного тоннеля; разрывы капсулы при проведении в тоннель мышечного лоскута; 2) образование гематомы в результате недостаточного гемостаза при выделении почки, мышечного лоскута и ушивания дефекта m. psoas; 3) попадание в мышечный лоскут ветви п. genito-emoralis; 4) фиксация почки в пато-логическом состоянии, т. е. слишсом высоко или наоборот — ниже нормального уровня.

Профилактика осложнений. Для тредупреждения разрывов фиброзной капсулы следует очень деликатно выделять почку из околопочечной клетчатки. В момент проведения в субкапсулярный тоннель мышечного лоскута необходимо насаживать почку на лоскут; использовать как направитель, фиксирующий свободный конец лоскута, кетгутовую нить; после проведения мышечного лоскута по задней поверхности почки сразу зафиксировать его к фиброзной капсуле узловыми швами, если все-таки разрыв фиброзной капсулы произошел, то для фиксации мышечного лоскута как исключение можно дополнительно использовать медицинский клей — циакрин Ю-4. Гематома чаще всего образуется в результате недостаточного гемостаза при выделении мышечного лоскута. Для ее профилактики следует обязательно прошивать т. psoas у места отсечения лоскута. Кроме того, необходимо ушивать дефект m. psoas после взятия лоскута непрерывным кетгутовым швом с восстановлением перемизия.

Нельзя захватывать в лоскут ветви п. genitofemoralis. В случае необходимости использовать для лоскута медиальную порцию m. psoas необходимо располагать ход субкапсулярного канала кнаружи от нижнего полюса почки для сохранения после фиксации нормального расположения ее продольной оси.

Фиксация почки в нормальном положении и сохранение ее физиологической подвижности достигаются следующими приемами. Если до операции выполнялась аортография, то это не вызывает трудностей. В противном случае почка устанавливается ворогами на уровне середины тела I поясничного позвонка, а ее движения проверяются амплитудой смещения на вдохе и выдохе.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Применение указанной операции обычно приводит к выздоровлению. Прогноз благоприятный. Рецидивы заболевания крайне редки и являются обычно следствием несоблюдения правил оперативной техники.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА