Наружный артериовенозный шунт

Существует несколько типов шунтов: реверсионный (изогнутый), прямой и шунт Томаса для вшивания в бедренные сосуды. Наиболее удобным и частым местом, куда накладывают шунт, является нижняя треть предплечья. Если по каким-либо причинам, чаще всего из-за тромбозов или врожденных аномалий сосудов, наложение шунта в этой области невозможно, то операцию выполняют в средней, верхней трети предплечья, нижней, средней и верхней трети голени или на бедре. В нижней трети предплечья и голени накладывают реверсионный шунт, так как прямой шунтбудет мешать движению конечности в суставах. В остальных анатомических областях накладывают прямой шунт, так как он более надежен и реже тромбируется.

Операцию выполняют чаще всего под местной инфильтрационнои анестезией, реже (преимущественно у детей) применяют общее обезболивание и проводниковую анестезию.

На протяжении 3 — 4 см продольным разрезом над проекцией v. cephalica последнюю обнажают и берут на держалку. Вторым разрезом по проекции a. radialis обнажают последнюю в нижней трети предплечья и берут на держалку. Дистальную часть артерии перевязывают шелком, проксимальную часть натягивают за держалку так, чтобы кровоток в этом участке артерии полностью прекратился. Прямыми ножницами надсекают артерию поперек на 1/2 — 1/3 ее диаметра. Просвет артерии слегка расширяют зажимом, и края ее берут на зажим. Затем тефлоновую канюлю шунта, размер которой выбирают в зависимости от диаметра артерии, вводят в просвет артерии и фиксируют тремя шелковыми лигатурами. В просвет шунта и артерии вводят 20 — 30 мл раствора гепарина (1 мл гепарина на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия). При этом определяют, насколько свободно идет раствор в артерию и насколько быстро вытекает кровь из артерии. Если имеется препятствие прямому и обратному току крови, кровь вытекает вялой струей, это является признаком либо того, что завернулась интима в момент введения канюли в просвет сосуда, либо канюля упирается в стенку артерии, и канюлю следует переставить несколько проксимальнее по ходу артерии. Если сомнений в адекватном кровотоке нет, то артериальное колено пережимают, и аналогичным способом вводят в вену вторую половину шунта. Обязателен контроль за свободным кровотоком по вене.

Артериальное и венозное колено фиксируют шелковой лигатурой к фасции или близлежащим мышцам. В ряде случаев, чтобы исключить перегиб шунта и обеспечить лучшее заживление раны, артериальное и венозное колено целесообразно вывести через дополнительные разрезы, расположенные дистальнее при прямом шунте или проксимальнее — при реверсионном.

Особое внимание следует обратить на тщательный гемостаз. Даже незначительное, не замеченное во время операции, кровотечение из мелких сосудов во время гемодиализа может резко усилиться вследствие введения гепарина. Образующиеся гематомы, ввиду наличия инородного тела (шунта) и сообщения раны с наружной средой часто нагнаиваются, что может привести к аррозионному кровотечению и сепсису. Поэтому немедленное удаление шунта при нагноении является неукоснительным правилом.

Рану зашивают, накладывая узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку и шелковые швы на кожу. Обе половины шунта соединяют между собой тефлоновым коннектором, и таким образом по шунту восстанавливают кровоток. После операции в течение 3 — 4 дней назначают антибиотики. Под контролем показателей свертываемости крови вводят гепарин подкожно длительное время, иногда в течение всего срока существования шунта, учитывая целый ряд местных и общих факторов. В некоторых случаях можно перейти на прием непрямых антикоагулянтов, но только не у больных, которые ожидают трансплантацию почки.

Наложение артериовенозного шунта и последующий контроль за его функцией нужно проводить исключительно тщательно и педантично. От этой, на первый взгляд, несложной операции во многом зависит качество гемодиализной терапии, состояние, а порой и жизнь больного. Частые тромбозы и перестановки шунта сопровождаются перевязкой многих периферических сосудов и серьезно затрудняют и осложняют лечение больного.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА