Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула представляет собой дальнейшее развитие хирургических методов создания сосудистых доступов при хроническом гемодиализе. Сущность метода заключается в том, что хирургическим путем соединяют просвет периферической артерии и вены и создают искусственную артериовенозную аневризму. При этом просвет вены, выходящей из аневризмы, в несколько раз увеличивается, стенки ее утолщаются, артериализируются, объем и скорость кровотока по вене также резко возрастают. Эти изменения, характерные для артериовенозной аневризмы, позволяют специальными иглами с просветом 1,8; 2 и даже 2,2 мм проводить многократные пункции вены и таким образом подключать аппарат «искусственная почка» к больному. Качество диализа при этом не хуже, чем при применении наружных артериовенозных шунтов, а количество осложнений значительно меньше. Выяснилось, что такие периферические фистулы не оказывают отрицательного воздействия на работу сердца. Единственное отличие заключается в том, что при этом совершенно обязательным является применение насоса по крови, что не обязательно при использовании артериовенозного шунта.

Существуют следующие способы наложения артериовенозных анастомозов: «бок в бок», «конец в бок», «конец в конец», свободная пластика аутовеной, консервированной алловеной или ксеногенной артерией, взятой от быка. Возможно также применение специального сконструированного для этой цели синтетического протеза. Мы отдаем предпочтение анастомозу по типу «конец в конец», так как такой анастомоз реже тромбируется и дает более мощный кровоток.

Под местной инфильтрационной, проводниковой или общей анестезией проводят продольный разрез кожи в нижней трети предплечья по латеральному краю посредине между проекциями a. radialis и v. cephalica длиной 4 — 5 см. Предложенный нами, этот доступ имеет то преимущество, что он, с одной стороны, создает хорошую возможность для выделения и артерии, и вены, и в то же время послеоперационная рана и рубец располагаются не непосредственно над образованной фистулой, а несколько сбоку от нее, что более безопасно при расхождении краев раны, небольшом нагноении ее и заживлении вторичным натяжением. Возможно также применение двух отдельных разрезов, одного косого, поперечного и некоторых других типов кожных разрезов.

После выделения артерии и вены тщательно перевязывают и пересекают все коллатерали. Дистальный конец артерии и вены перевязывают и пересекают; на проксимальный, на расстоянии 2 — 3 см от пересеченного конца накладывают зажимы типа «бульдог». Затем концы сосудов рассекают вдоль и сшивают их между собой непрерывным обвивным швом атравматической иглой с синтетической нерассасывающейся нитью толщиной 4/0, 5/0. После окончания шва анастомоза снимают зажимы с артерии и вены и восстанавливают кровоток по фистуле. Подкожную клетчатку не сшивают. В рану вводят резиновый выпускник на 1 — 2 сут. Тщательный гемостаз при выполнении этой операции также исключительно важен, ибо послеоперационная гематома может привести к сдавлению и тромбированию фистулы. После операции артериализация вены, дающая возможность проводить ге-модиализ, происходит не сразу, а в среднем спустя 2 — 4 нед. Для ускорения артериализации вены проводят «тренировку» фистулы, которая заключается в частом пережатии конечности манжеткой или жгутом с давлением, равным или несколько меньше диастолического. При этом происходит механическое растяжение просвета вены. В некоторых случаях, когда просветы сосудов в исходном состоянии были достаточно широкими, особенно если на этих сосудах непосредственно перед наложением фистулы длительно стоял функционировавший артериовенозный шунт, проведение диализа становится возможным сразу же после наложения фистулы. Антикоагулянты в послеоперационном периоде применяют с учетом местных и общих показаний (ши-рина вены и артерии, состояние свертывающей системы крови).

При лечении больных ХПН важно заблаговременно за 4 —6 мес до возможного' начала лечения гемодиализом наложить артериовенозную фистулу. До этого необходимо «законсервировать» вены одного из предплечий, запретить их пункцию для забора крови на анализы или введения лекарств, чтобы не возникло их воспаление или тромбоз. Такая тактика значительно облегчит в дальнейшем лечение больного и позволит избежать многих неприятных осложнений.

Читать также: пересадка почки

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА