Субкапсулярная нефрэктомия

Выделение почки из почечной капсулы производят редко, так как обычно ее можно обнажить без вскрытия капсулы, но при пионефрозе или повторных операциях на почке субкапсулярная нефрэктомия остается единственным способом удаления почки.

Разрез кожи производят на некотором расстоянии от рубца после предшествующей операции (например, если ранее был применен передний доступ, прибегают к боковому, а если был выполнен подреберный разрез - прибегают к разрезу выше XII ребра). Разрез следует производить с большой осторожностью, так как при повторных операциях почечная капсула располагается непосредственно под поперечной фасцией. В этой зоне остается незначительное количество околопочечной жировой клетчатки, поэтому возможно случайное повреждение почечной паренхимы. Перед решением вопроса о выполнении субкапсулярной нефрэктомии следует попытаться отделить околопочечную жировую клетчатку тупым или острым путем от почечной капсулы. Мочеточник берут на резиновую держалку.

Рассекают рубцово-измененные ткани, в том числе и почечную капсулу, по латеральному краю почки. Край рассеченных тканей захватывают зажимами Мейо. Под капсулу вводят палец и тупым путем отделяют ее от почечной паренхимы в медиальном направлении до ворот почки. Обнажение почки облегчается при дополнительном рассечении почечной капсулы в направлении ворот почки (пунктирная линия).

Почку отводят назад, оттягивая при этом почечную капсулу в медиальном направлении. Пальпаторно определяют местоположение почечной артерии - она обычно небольших размеров вследствие патологического процесса в почке. По мере обнажения почки лоскут почечной капсулы отсекают по направлению к почечной артерии.

Почечную артерию выделяют по возможности в первую очередь, хотя она и располагается под почечной веной. Почечную артерию трижды перевязывают на протяжении и пересекают. Аналогичным образом поступают с почечной веной. Можно также наложить на артерию 3 зажима и пересечь ее между 2 дистальными зажимами.

Альтернативный способ. При недостаточном обзоре и невозможности раздельно вьщелить почечные сосуды на всю почечную ножку накладывают несколько изогнутых зажимов, после чего ножку пересекают. Культю почечной ножки перевязывают после удаления почки.

Почку отводят вверх, затем пересекают и перевязывают мочеточник ниже уровня рубцовых тканей. Выделяя мочеточник в проксимальном направлении, обнажают почечную лоханку. Иссекают максимальное количество околопочечных тканей, лишенных кровоснабжения. Почечные сосуды прошивают, перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 1-0, последовательно снимают зажимы с почечной ножки.

Рану дренируют и ушивают. Дренажи оставляют в ране несколько дольше, чем после первичной нефрэктомии.

Комментарий У. Кунтца-мл. (W. Koontz Jr.)

Иногда ткани в области ворот почки утолщены, поэтому определить местоположение почечной артерии и особенно почечной вены очень сложно. Описано несколько способов лигирования почечной ножки в технически трудных условиях, например разделение тканей в области ворот и наложение зажимов по мере пересечения почечных сосудов. При альтернативном способе накладывают 2 зажима на почечные сосуды, ушивают рану вокруг зажимов, которые удаляют через 3-5 дней.

Нами описан метод (Koontz, 1973), в соответствии с которым выделяют, насколько возможно, почечную ножку в воротах почки, накладывают 1 или (лучше) 2 сосудистых зажима на утолщенные, инфильтрированные ткани почечной ножки с проходящими в них сосудами (для этих целей идеально подходит сосудистый зажим Дебейки). Затем почечную ножку пересекают ближе к почке, оставляя достаточный объем тканей дистальнее зажима. После этого в тканях культи почечной ножки хорошо видны почечные сосуды, которые ушивают, подобно дефекту в стенке полой вены. Затем зажимы медленно ослабляют. При кровотечении зажимы накладывают вновь и проводят тщательный гемостаз.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.