Резекция и удаление надпочечников

Подготовка к операции и доступы к надпочечнику зависят от характера поражения и степени нарушения функции надпочечника. Современные методы диагностики позволяют точно определить, какой из надпочечников поражен, поэтому к эксплоративной лапаротомии для ревизии обоих надпочечников прибегают редко. Успех операции во многом зависит от правильно подобранной заместительной гормональной терапии, что требует привлечения врачей различных специальностей.

ПОДГОТОВКА

Для предотвращения надпочечниковой недостаточности при подготовке больных к операции (за исключением больных с феохромоцитомой и нейробластомой) назначают стероиды - обычно кортизона ацетат в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 2 дней до операции. Дополнительно вводят по 100 мг препарата внутривенно перед началом операции и после нее. Заместительная терапия в дальнейшем зависит от количества сохраненной ткани надпочечника.

Болезнь и синдром Кушинга

Избыточное количество глюкокортикоидов в крови обусловливает симптомокомплекс, известный как синдром Кушинга. У 70% больных его причиной является избыточная продукция адренокортикотропного гормона (AKTГ) гипофизом. В таких случаях говорят о болезни Кушинга. Избыточная секреция глюкокортикоидов может быть обусловлена также первичной опухолью коры надпочечников (у 20-25% больных) или опухолью другой локализации, например овсяноклеточным раком легких или опухолью вилочковой железы (у 5-10% больных).

При подготовке больного к операции необходимо исключить опухоль гипофиза. Для этого определяют суточную динамику кортизола в сыворотке крови. Фиксированный уровень свидетельствует о синдроме Кушинга. Проводят пробу с дексаметазоном. Снижение уровня кортизола под алиянием дексаметазона яшшется признаком двусторонней гиперплазии надпочечников, отсутствие снижения - признаком опухоли. Определяют уровень АКТГ для исключения эктопической секреции этого гормона. При синдроме Кушинга проводят радиоизотопное исследование или КТ, которые позволяют уточнить локализацию опухоли надпочечника соответственно у 65 и 80% больных. Еще более точным методом является раздельное исследование венозной крови, оттекающей от надпочечников. При болезни Кушинга применяют препараты, подааляющие секрецию гормонов гипофизом (бромокриптин) или разрушающие клетки коры надпочечников (митотан). облучение гипофиза, транссфеноидальную гипофизэктомию или двусторонюю резекцию надпочечников. Дифференциальная диагностика аденом, кист, миелолипом, рака коры нередко представляет значительные трудности.

При синдроме Кушинга вечером накануне операции и утром перед вмешательством внутривенно вводят 100-200 мг кортизона ацетата со скоростью 10 мг/ч, затем - внутримышечно по 75 мг каждые 8 ч в первые 2 дня и каждые 12 ч на 3-й и 4-й дни после операции. В дальнейшем переходят на поддерживающие дозы по 25 мг внутрь 2 раза в сутки в сочетании с приемом флудрокортизона внутрь по ОД мг/сут в течение 1 мес. Учитывая подверженность таких больных инфекционным осложнениям, незадолго до операции и после нее назначают антибиотики.

Первичный гиперальдостеронизм

При низком уровне калия в сыворотке крови необходимо исключить гиперальдостеронизм. Для этого определяют уровень альдостерона в моче. Если он повышен, уточняют его уровень в положении лежа и

после 4 ч двигательной активности. Снижение показателя свидетельствует об аденоме. Для уточнения локализации аденомы прибегают к сцинтиграфии с 1311-метайодбензилгуанидином (с пробой с дексаметазоном или без нее), КТ с шагом исследования 0,5 см, определению уровня альдостерона в крови, оттекающей от надпочечников, а также к МРТ. Венографию надпочечников выполняют редко. Если установить локализацию опухоли не удается (что бывает редко), то, решаясь на ревизию надпочечников, следует помнить, что аденомы левого надпочечника встречаются в 3 раза чаще, и воспользоваться двусторонним задним доступом, описанным в этой главе, или двусторонним передним доступом. При гиперальдостеронизме, обусловленном двусторонней гиперплазией надпочечников, наиболее эффективно медикаментозное лечение. Диагностические операции с целью ревизии надпочечников сейчас не выполняют, так как имеющиеся методы исследования обычно позволяют установить локализацию опухоли.

В течение 2-3 нед до операции применяют спиронолактон в дозе 100-400 мг/сут (или аминоглутетимид) до нормализации уровня калия в сыворотке и АД. В некоторых случаях при альдостеронпродуциру-ющей опухоли вместо адреналэктомии оправдана резекция надпочечника (энуклеация опухоли) (Nakada et al., 1995).

Феохромоцитома

Для диагностики феохромоцитомы определяют уровень катехоламинов в плазме крови, в частности адреналина, норадреналина, метанефрина и норметанефрина. В сомнительных случаях выполняют пробу с клонидином. Определяют локализацию опухоли с помощью КТ, МРТ с получением Т1- и Т2-взвешенных томограмм (феохромоцитомы выявляются на Т1-взвешенных томограммах; аденомы имеют меньшую. чем метастазы опухоли, плотность), сцинтиграфии с "Ч-метайодбен-зилгуанидином, раздельного исследования крови, оттекающей от надпочечников.

Для взрослых за 1-2 дня до операции готовят 2 дозы цельной крови независимо от результатов определения ОЦК.

Не проводят исследования, связанные со стрессом или назначением стимулирующих препаратов. Хотя применение адреноблокаторов перед операцией и во время вмешательства позволяет предупредить гипертонические кризы, оно затрудняет выявление небольших феохромоцитом вненадпочечниковой локализации, так как иногда внезапное повышение давления при ревизии является единственным признаком, подтверждающим их наличие. При необходимости адренергической блокады назначают празозин по 2-5 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней или феноксибензамин, начальную дозу которого (10 мг 5-4 раза в сутки) постепенно увеличивают до полного прекращения гипертонических кризов и достижения легкой постуральной гипотензии. Дополнительно можно применить ингибиторы синтеза катехола-минов, например а-метилтирозин. В случае нарушений ритма после достижения стабильной ос-адренергической блокады внутрь назначают кардиоселективный b-адреноблокатор (атенолол). При нарушениях ритма во время операции внутривенно вводят лидокаин или пропранолол. Операционная должна быть оснащена всем необходимым оборудованием для мониторинга; желательно, чтобы во время операции присутствовали 2 анестезиолога.

Устанавливают 2 венозных катетера: для мониторинга ЦВД и для инфузионной терапии. Через переходник к венозному катетеру присоединяют систему с раствором антигипертензивного препарата. Переходник должен располагаться по возможности ближе к катетеру, чтобы мертвое пространство, которое может привести к задержке попадания препарата в кровяное русло, было минимальным. Для мониторинга АД канюлируют лучевую или плечевую артерию. Налаживают мониторинг ЭКГ. Для вводного наркоза используют тиопентал натрия. Применение галотана и курареподобных средств нежелательно. Предпочтение следует отдать изофлурану в сочетании с суксаметонием и закисью азота.

Для купирования гипертонических кризов вводят нитропруссид натрия или фентоламин. Гипертензию, возникающую при интубации или удалении опухоли, устраняют внутривенным введением фентоламина. В любом случае, прежде чем начать или продолжить операцию, необходимо стабилизировать АД. При возникновении во время операции гипотензии, связанной с прекращением стимуляции сс-адренорецепторов и увеличением емкости сосудистого русла, переливают кровь и плазмозаменители. Можно дополнитепьно ввести симпатомиметики. Однако вазоконстрикторы могут вызвать почечную недостаточность и ишемию мозга. При гипотензии, развивающейся после удаления опухоли, необходимо увеличить ОЦК переливанием крови и жидкостей.

Посте операции продолжают мониторинг АД в связи с сохраняющимся риском острой гипотензии, особенно постуральной. Гипотензию устраняют внутривенным введением жидкостей. Регулярно определяют уровень глюкозы в крови для своевременного выявления гипогликемии. Каждые 6 мес в течение 3 лет и ежегодно в последующие 4 года определяют содержание метанефринов и ванилилминдальной кислоты в моче.

ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Признаками рака надпочечника, обнаруживаемыми при КТ, являются увеличение размеров надпочечника, наличие в нем очагов обызвествления и некроза. МРТ показана лишь в случаях, когда необходимо исключить прорастание опухоли в нижнюю полую вену, печень, а также дифференцировать рак надпочечника от рака верхнего полюса почки (Schlund et al., 1995).

ДОСТУПЫ

Операция на надпочечнике состоит из двух этапов: осуществления доступа и удаления или резекции надпочечника. Успех операции зависит от знания хирургической анатомии надпочечника, его кровоснабжения и тщательности гемостаза. Выбор доступа зависит от диагноза.

Боковой доступ в десятом межреберье или торакоабдоминальный достаточны для односторонней адреналэктомии при опухоли относительно небольших размеров. Эти доступы позволяют выделить только один надпочечник. При феохромоцитомах, при которых необходима ревизия брюшной полости, боковой доступ неприменим. При больших опухолях надпочечника, особенно правого, оптимальным является торакоабдоминальный доступ. У детей при опухолях надпочечников (кроме феохромоцитом) используют боковой доступ с одной или с обеих сторон; передний или задний доступы менее удобны. При альдостеронпродуцирующей опухоли надпочечника боковой доступ более предпочтителен.

Для одномоментного удаления или резекции обоих надпочечников показан задний доступ; он требует меньше времени и реже сопровождается осложнениями. Его следует предпочесть переднему доступу у тучных больных. Однако больные при этом доступе находятся в перевернутом положении «складного ножа», что затрудняет проведение ИВЛ. Особенно показан задний доступ при двусторонней гиперплазии надпочечников. Однако он более ограничен, чем боковой доступ, и поэтому не может быть использован при больших опухолях надпочечника. Тем не менее и при заднем доступе, осуществленном через ложе XI ребра с вскрытием плевральной полости и рассечением диафрагмы, можно получить широкое операционное поле. В редких случаях при альдостеронпродуцирующей аденоме неустановленной локализации прибегают к двустороннему переднему доступу.

Передний чрезбрюшинный доступ из верхнего поперечного разреза является доступом выбора при феохромоцитоме в связи с частым поражением обоих надпочечников, а также вненадпочечни-ковой локализацией опухоли (15% случаев). Следует помнить, что у детей феохромоцитома часто локализуется в обоих надпочечниках. Феохромоцитому удаляют вместе с прилежащей тканью нервного гребешка. Однако в связи с совершенствованием методов диагностики и возможностью установления точной локализации феохромоцитомы боковой доступ более оправдан, так как при нем осложнения наблюдаются реже. Следует взять за правило не использовать данный доступ у больных с вненадпочечниковой локализацией феохромоцитомы моложе 18 лет и у беременных. Передний доступ предпочтителен у маленьких детей при нейробластоме в связи с тем, что эта опухоль имеет инфильтративный рост и часто прорастает в окружающие ткани. По этой же причине передний доступ из верхнего поперечного разреза показан при опухолях размером более 10 см, а также при повторной операции по поводу рецидива опухоли надпочечника. К недостаткам переднего доступа относятся большая глубина операционной раны, высокое расположение надпочечников в ране и большие затраты времени на его осуществление. Кроме того, после операции могут развиться кишечная непроходимость и спаечная болезнь.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Сосудистая сеть надпочечников хорошо развита, поэтому необходим тщательный гемостаз. Последовательно выделяют верхний край, переднюю, заднюю и латеральную поверхности надпочечника. При выделении надпочечник захватывают за окружающую соединительную ткань, поскольку сам он имеет тонкую капсулу и очень хрупкую ткань. Нижнюю поверхность надпочечника при этом не отделяют от почки. Выделение левого надпочечника завершают лигированием или клипированием артерий, отходящих к нему от аорты, предварительно наложив зажим на соединительную ткань между надпочечником и аортой. В последнюю очередь пережимают и лигируют в воротах надпочечниковую вену. Удаление правого надпочечника может быть связано с большими трудностями, так как надпочечниковая вена на этой стороне короткая и впадает непосредственно в нижнюю полую вену (в отличие от сравнительно длинной левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену). Иногда большие гормонально-активные опухоли надпочечника вызывают обструкцию нижней полой вены, при этом вены, расположенные ниже уровня обструкции, значительно расширяются, становятся хрупкими и легко рвутся. В таких случаях после удаления надпочечника следует тщательно проверить, не повреждена ли нижняя полая вена. При небольшом кровотечении из вены место повреждения на несколько минут тампонируют. Если кровотечение продолжается, накладывают гемостатическую губку, а перед ушиванием раны кровоточащий участок укрывают перемещенным лоскутом из фасции Героты.

Таким образом, при выборе доступа к надпочечнику необходимо исходить из следующих принципов. Для правого надпочечника, который расположен позади нижней полой вены, правосторонний поперечный разрез является слишком низким, более подходящий доступ - с рассечением плевры и диафрагмы, как при торакоабдоминальном доступе. При небольших опухолях у худых больных оправдан задний доступ с резекцией XII ребра, пересечением плевры и диафрагмы и отслаиванием тканей от нижней поверхности диафрагмы. Отведя почку книзу, можно выделить бессосудистые участки надпочечника, соответствующие его верхнему краю и латеральной поверхности, после чего без особых трудностей перевязать или клипировать сосуды к его нижней поверхности и медиальному краю. При больших опухолях, которые часто являются злокачественными, можно прибегнуть к верхнему поперечному разрезу ("шеврон"), который, однако, неудобен для удаления опухоли правого надпочечника. Наиболее подходящим в таких случаях является торакоабдоминальный доступ через восьмое межреберье, но он требует много времени. Если надпочечник прилежит к нижней поверхности печени, двенадцатиперстную кишку мобилизуют, отводят медиально и обнажают нижнюю полую вену. Это позволяет лигировать надпочечниковую вену. Следует иметь в виду, что феохромоцитомы и рак надпочечника могут прорастать в нижнюю полую вену. Боковой доступ применяют у больных с избыточной массой тела, при одностороннем поражении и небольших размерах опухоли.

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Больного укладывают в полубоковое положение, накладывают пневмоперитонеум, устанавливают необходимое количество портов.

Рассекают париетальную брюшину от печеночного изгиба ободочной кишки до двенадцатиперстной кишки (при удалении правого надпочечника) или от диафрагмально-толстокишечной связки горизонтально, вдоль поперечной ободочной, и каудально, вдоль нисходящей ободочной кишки (при удалении левого надпочечника). Вскрывают почечную капсулу. Уточняют локализацию надпочечника и опухоли в паранефральной клетчатке (можно воспользоваться лапароскопическим УЗ-датчиком, работающим на частоте 7,5 МГц). Идентифицируют центральную надпочечниковую вену и клипируют ее по возможности дистальнее (справа - у места впадения в нижнюю полую вену, что сделать значительно труднее из-за небольшой длины правой надпочечниковой вены). Выделять надпочечник начинают с верхнего края, стараясь попасть в слой между диафрагмой и надпочечником. Мелкие сосуды пережигают аргоновым коагулятором. Надпочечниковые артерии в процессе выделения клипируют. Небольшие артерии можно коагулировать. Опасность кровотечения при лапароскопическом удалении надпочечника велика. Выделенный надпочечник измельчают мор-целлятором и удаляют в пластиковом пакете (Endobag).

Комментарий Дж. Гленна (J. Glenn)

При операциях на надпочечниках я предпочитаю задний доступ из клюшкообразного разреза Янга или косого разреза через XI ребро с укладкой больного в перевернутое положение «складного ножа». Этим доступом можно воспользоваться для резекции надпочечника при односторонних аденомах (синдром Кушинга, альдостерома), при двусторонних поражениях, например мелко- и крупноузловой гиперплазии надпочечников. Задний доступ также удобен при неустановленной локализации опухоли. В таких случаях, если при ревизии одного надпочечника опухоль не обнаруживают, из такого же доступа обнажают надпочечник на другой стороне. К достоинствам заднего доступа, помимо его простоты, относятся меньшая травматичность (брюшная и плевральная полости не вскрываются) и более легкое течение послеоперационного периода. Задний доступ неприменим для удаления феохромоцитом и параганглием, при которых показан чрезбрюшинный доступ, а также при больших и злокачественных опухолях надпочечника, при которых передний доступ обеспечивает возможность выполнения операции в необходимом объеме. У детей передний доступ предпочтителен при всех опухолях надпочечника.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.