Уретеронеоцистостомия с реконструкцией мочеточника

Мегалоуретер бывает первичным и вторичным и может сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или обструкцией. При экскреторной урографии выявляют расширение мочеточника, дистальная часть которого напоминает воронку. В случае мегалоуретера с обструкцией на микционных цистоуретрограммах признаки рефлюкса и инфравезикальной обструкции отсутствуют, а при мегалоуретере с рефлюксом можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Для оценки функции почек и уродинамики производят нефросцинтигра-фию; фармакологическая проба с фуросемидом позволяет отличить гидронефроз с обструкцией и без таковой. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса нефросцинтиграфию выполняют на фоне дренирования мочевого пузыря катетером. При неясной картине определяют перфузионное давление. Если сужение дистального отдела мегалоуретера проявляется симптомами обструкции, суженный участок иссекают, мочеточник зауживают и имплантируют в мочевой пузырь.

Определяют тип мегалоуретера: с обструкцией (А); с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Б); с парауретеральным дивертикулом (В); при этом типе мегалоуретера часто отмечается выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При мегалоуретере с обструкцией гипертрофированные, спирально ориентированные мышечные волокна в зоне обструкции расположены циркулярно, чуть проксимальнее продольных мышечных пучков в интрамуральном отделе мочеточника.

Выполняют цистоскопию для оценки состояния устья противоположного мочеточника.

Если необходима реконструкция обоих мегалоуретеров, а мочевой пузырь небольшого объема, имплантируют менее измененный мочеточник, а другой анастомозируют с ним, так как имплантировать оба мочеточника невозможно из-за малых размеров мочевого пузыря.

А. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота. Срединный разрез создает более широкий доступ при повторной операции, а также в случае, если мочеточник сильно извит и необходима пластика его верхней трети.

Б. Устанавливают кольцевой ранорасширитель и вскрывают мочевой пузырь, удерживая края цистотомического разреза швами-держалками. В мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют к его устью. Интравезикально выделяют мочеточник на максимально возможном протяжении. Если мочеточник расширен умеренно, его можно имплантировать в мочевой пузырь через новый подслизистый туннель. Сильно извитый и расширенный мочеточник предпочтительнее мобилизовать экстравезикально, выпрямить, сузить и реимплантировать в мочевой пузырь.

Разделяют ткани вдоль внутренней подвздошной вены до медиальной пупочной связки (облитерированная пупочная артерия). Пересечение связки открывает доступ к мочеточнику. Брюшину смещают вверх. Конец мочеточника, мобилизованный ранее интравезикально, вытягивают из мочевого пузыря и поворачивают в околопузырное пространство. Мобилизация мочеточника облегчается при растяжении его стенки физиологическим раствором. Отсепаровывают мочеточник, придерживаясь брюшины, чтобы по возможности сохранить околомочеточниковые ткани. Обычно бывает достаточно мобилизовать мочеточник до общих подвздошных сосудов. При выраженной извитости, когда необходимо укоротить мочеточник, например при аплазии мышц передней брюшной стенки, его выделяют выше этого уровня.

Мочеточниковый футляр вскрывают продольно по латеральной поверхности мочеточника и препаровочными ножницами выделяют мочеточник на участке, подлежащем сужению (обычно до уровня подвздошных сосудов). Отворачивают мобилизованные ткани футляра с обеих сторон примерно наполовину окружности мочеточника, чтобы сохранить коллатеральные сосуды.

А. Растягивают мочеточник физиологическим раствором и маркируют участок, подлежащий иссечению. Иссекаемая полоска обычно включает 1/3 окружности мочеточника. Суживают мочеточник на таком протяжении, чтобы после имплантации проксимальный край суженного участка отстоял от мочевого пузыря лишь на несколько сантиметров. Ножницами иссекают продольную полоску стенки мочеточника. Иссечение слишком большой полоски может нарушить кровоснабжение мочеточника и привести к стенозу. На конец полоски можно наложить шов-держалку и использовать его при иссечении.

Б. Проксимальные 2/3 дефекта ушивают непрерывным выворачивающим швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0 внахлестку так, чтобы мочеточник сузить конусовидно. Дистальную треть дефекта ушивают такой же нитью узловыми швами, поскольку на этом этапе операции необходимая длина имплантируемого отдела мочеточника еще не известна. Швы накладывают так, чтобы не стенозировать мочеточник. Для проверки герметичности швов последний наполняют физиологическим раствором.

Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 сопоставляют края рассеченного мочеточникового футляра.

Ушивают мочеточниковое отверстие в стенке мочевого пузыря несколькими швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. На задней стенке мочевого пузыря скальпелем рассекают слизистую оболочку на 1-2 см в дистальном и на 3-4 см в проксимальном направлении, чтобы подготовить достаточно длинное ложе для конусовидно суженного мочеточника. Края слизистой оболочки мочевого пузыря отводят в стороны. Диссектором со стороны просвета мочевого пузыря на уровне проксимального конца ложа формируют новое мочеточниковое отверстие достаточного диаметра. Необходимо, чтобы новое отверстие находилось строго на задней стенке мочевого пузыря; если сделать его латеральнее, при наполнении мочевого пузыря возможны перегиб мочеточника и нарушение уродинамики. Зажим выводят в околопузырное пространство, не перфорируя брюшину. При альтернативном способе создают подслизистыи туннель, как при операции Политано-Ледбеттера.

Удаляют мочеточниковый катетер и протягивают мочеточник через новое отверстие. Конусовидная часть должна заканчиваться примерно на уровне общих подвздошных сосудов.

А. Для уменьшения вероятности образования свища мочеточник укладывают в желоб так, чтобы линия швов была обращена к задней стенке мочевого пузыря. Мочеточник срезают до необходимой длины. Конец мочеточника фиксируют 2 швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 к стенке мочевого пузыря в конце подслизистого туннеля, захватывая в шов мышечный слой и слизистую оболочку.

Б. Сшивают края слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря, затем - края рассеченной слизистой оболочки мочевого пузыря над мочеточником синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Мочеточник можно имплантировать также транстригональным способом. Чашечно-лоханочную систему дренируют мочеточниковым пластиковым катетером диаметром 5F с множественными боковыми отверстиями.

Если объем мочевого пузыря сравнительно небольшой, особенно при повторной операции, то мочевой пузырь подтягивают и подшивают к поясничной мышце.

Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов. Область операции дренируют. Мочеточниковый стент оставляют на 10 дней. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером, который удаляют через 1 сут после удаления мочеточникового стента.

Примечание. Туннель необходимо формировать достаточно длинным (его длина должна в 5 раз превышать диаметр мочеточника, подвергшегося реконструкции). Отверстие для мочеточника должно быть строго на задней стенке мочевого пузыря. Проксимальная граница конусовидно суженного отдела мочеточника не должна располагаться выше уровня подвздошных сосудов. Мочеточник укладывают в туннеле так, чтобы линия швов на нем была обращена к задней стенке мочевого пузыря. Перегиб мочеточника недопустим.

Удвоение мочевых путей. Нередко при удвоении один из мочеточников расширен, диаметр другого нормальный. Если половина почки, соответствующая расширенному мочеточнику, не функционирует, ее удаляют вместе с большей частью этого мочеточника. Если обе половины почки функционируют, то возможны два варианта реконструкции мочеточника. При одном варианте расширенный мочеточник удаляют, а неизмененный - реимплантируют в мочевой пузырь и накладывают уретероуретероанастомоз или анастомозируют почечные лоханки между собой. При другом варианте реконструкции расширенный мочеточник конусовидно сужают и оба мочеточника реимплантируют в мочевой пузырь, укладывая их в подслизистые туннели.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ РЕИМПЛАНТАЦИИ МОЧЕТОЧНИКА (операция Ходсона-Заонтца [Hodgson-Zaontz])

Эксгравезикальный способ имплантации мочеточника, предложенный Ходсоном, является модификацией способа Лича-Грегуара. Операция по Ходсону-Заонтцу требует меньше времени и по эффективности не уступает реконструкции интра- и экстравезикальным способами. Однако она не показана при значительном расширении мочеточника и при двустороннем мегалоуретере.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ РЕКОНСТРУКЦИИ

Способы реконструкции путем складывания стенки мочеточника достаточно эффективны и менее сложны, чем способы, при которых часть стенки мочеточника иссекают. При складывании сохраняется большее количество сосудов, расположенных в стенке мочеточника и в мочеточниковом футляре. Сложенная часть мочеточника превращается в массивную трубку, что затрудняет наложение анастомоза, поэтому при большом диаметре мочеточника и значительной толщине его стенки, а также у детей иссечение части стенки более предпочтительно.

Экстравезикально рассекают стенку мочевого пузыря до подслизистой основы. Перед отсечением мочеточника отслаивают края разреза от слизистой оболочки, чтобы сформировать туннель. Мочеточник суживают на катетере 10F, отсекают его дистальный конец и сшивают со слизистой оболочкой мочевого пузыря на стенте. Накладывают 2 вертикальных матрацных шва и проводят мочеточник под слизистой оболочкой. Мочеточниковое отверстие в стенке мочевого пузыря ушивают. У женщин стент выводят наружу по уретре, у мужчин - через контрапертуру. Мочевой пузырь дренируют у женщин уретральным катетером, у мужчин - цистостомической трубкой.

Комбинированный способ (способ Ходсона [Hodgson])

Данный способ предполагает моделирование мочеточника на стенте и иссечение избытка его стенки.

А. В мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку и стенку мочеточника вдоль трубки прошивают синтетической рассасывающейся нитью 5-0, Рассекают просвет той части мочеточника, в которой нет трубки.

Б. Отсекают излишки стенки мочеточника.

В. Края сшивают непрерывным швом, на дистальный отдел мочеточника накладывают узловые швы, чтобы можно было срезать его конец до необходимой длины.

Образование дубликатуры из стенки мочеточника (способ Калицински [Kalicinski])

А. После экстравезикального вьщеления мочеточника его втягивают в мочевой пузырь. В мочеточник вводят хлорвиниловую трубку 10F и захватывают его пальцами так, чтобы трубка располагалась медиально. На латеральную поверхность мочеточника, немного отступя от катетера, в направлении сверху вниз накладывают непрерывные швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Нить завязывают на расстоянии нескольких сантиметров от конца мочеточника и далее продолжают накладывать узловые швы, чтобы в дальнейшем конец мочеточника можно было срезать.

Б. Складывают свободный от трубки край стенки вокруг той части мочеточника, которая содержит стент, и сложенную часть фиксируют множественными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Срезают мочеточник до нужной длины и формируют уретеронеоцистоанастомоз по стандартной методике. Мочеточниковый стент оставляют на 4-5 дней.

В. При альтернативном способе латеральные края спавшегося мочеточника складывают друг к другу и фиксируют в таком положении швом внахлестку.

Подшивание к поясничной мышце. При коротком мочеточнике для формирования подслизистого туннеля достаточной длины можно подтянуть мочевой пузырь и подшить его к поясничной мышце.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

После уретеронеоцистостомии с зауживанием мочеточника осложнения наблюдаются чаще, чем после обычной уретеронеоцистостомии.

Нередко отмечаются спазмы мочевого пузыря. Длительное эпидуральное введение бупивакаина обычно устраняет спазм. Эффективен также прием внутрь диазепама и оксибутинина.

Обструкция мочеточника обусловлена его перегибом или стриктурой. Рефлюкс возникает при недостаточной длине подслизистого туннеля. Обструкцию выявляют при экскреторной урографии или УЗИ через 4-6 нед после операции, рефлюкс - путем радиоизотопной цистографии. Не следует спешить с повторной операцией, так как даже выраженный рефлюкс может исчезнуть через 2 года после операции. Кроме того, у таких больных часто понижена функция почек и повышен диурез, поэтому нагрузка на замыкательный механизм мочеточниково-пузырного сегмента возрастает. В послеоперационном периоде рекомендуют ряд дополнительных мер: периодическую катетеризацию мочевого пузыря при его недостаточном опорожнении, прием антихолинергических препаратов при пониженной эластичности мочевого пузыря. При неэластичном мочевом пузыре и небольшом его объеме выполняют цистопластику. Обязательно динамическое наблюдение в течение не менее 5 лет для выявления скрытого снижения функции почек.

Комментарий У. Хендрена III (W. Hendren III)

Мегалоуретер - не диагноз, а описательный термин, который обозначает расширенный и иногда извитый мочеточник. Мегалоуретер может сочетаться с обструкцией или пузырно-мочеточниковым рефлюксом. При первичном мегалоуретере с обструкцией устье мочеточника при цистоскопии кажется нормальным, а в стенке терминального отдела мочеточника длиной 1-3 см уменьшено количество мышечных волокон, но в избытке присутствует соединительная ткань. При биопсии расширенного мочеточника выше терминального отдела можно выявить гипертрофию мышечного слоя. Мегалоуретер с обструкцией вызывает меньшие изменения в почке, чем сочетающийся с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. При мегалоуретере, обусловленном выраженным рефлюксом, устье мочеточника, как правило, расширено и часто смещено латерально. Иногда непосредственно над устьем образуется парауретеральный дивертикул. Выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к повреждению почки вследствие инфекции или повышения внутрилоханочного давления при мочеиспускании. Иногда при эктопическом расположении устья мегалоуретера в шейке мочевого пузыря или в уретре одновременно выявляют обструкцию (в покое) и рефлюкс (при мочеиспускании).

Не во всех случаях уретерэктазии показана хирургическая коррекция. Например, эндоскопическое разрушение клапанов задней части уретры у мальчиков может снизить внутрипузырное давление, в результате вторичный мегалоуретер постепенно исчезает и мочеточник принимает нормальные форму и размеры. Расширение мочеточника, обусловленное миелодисплазией, удается устранить при опорожнении мочевого пузыря путем периодической катетеризации. Хирургическая коррекция мегалоуретера направлена на то, чтобы обеспечить нормальное опорожнение мочеточника и устранить рефлюкс. Она включает отсечение мочеточника от мочевого пузыря и при необходимости его укорочение и зауживание, а также наложение уретеронеоцистоанастомоза. Длина туннеля, в который укладывают мочеточник, должна примерно в 5 раз превышать диаметр реконструированного мочеточника (как и при реимплантации нерасширенного мочеточника). Заузив дистальный отдел мегалоуретера, мочеточник имплантируют в мочевой пузырь, соблюдая указанное соотношение между его диаметром и длиной подслизистого туннеля. Перистальтическая активность расширенного мочеточника не может быть эффективной, так как смыкания стенок не происходит. Благодаря зауживанию дистального отдела мочеточника удается повысить эффективность его перистальтики и обеспечить активное опорожнение мочеточника. В результате уменьшается также диаметр верхних мочевых путей.

Если мочеточник не извитый, оперативный доступ к нему можно обеспечить из поперечного разреза в нижних отделах живота. Такой разрез позволяет обнажить нижний отдел мочеточника и сформировать уретеронеоцистоанастомоз, как при обычной реимплантации мочеточника. Однако при сильно извитом мочеточнике, часто наблюдаемом при аплазии мышц передней брюшной стенки, может потребоваться мобилизация его верхних отделов, чтобы укоротить мочеточник до необходимой длины. В этом случае предпочтительнее продольный чрезбрюшинный разрез, который создает более широкий доступ. Хороший обзор операционного поля обеспечивает кольцевой ранорасширитель Брауна. Устанавливают мочеточниковый катетер и подшивают его к устью мочеточника. Последний мобилизуют изнутри мочевого пузыря, проникая в паравезикальную клетчатку, и далее выделяют экстравезикально. Чтобы не нарушить иннервацию мочевого пузыря, необходимо разделять ткани в проксимальном направлении вдоль внутренней подвздошной вены до медиальной пупочной складки. Пересекают облитерированную пупочную артерию, брюшину отводят вверх. Мочеточник располагается непосредственно под пупочной артерией. Выделяя его, необходимо оставлять на нем по возможности больше периуретеральной клетчатки, чтобы сохранить максимальное количество коллатерачьных сосудов. Если мочеточник не очень извитый, обычно его мобилизуют лишь до перекреста с общими подвздошными сосудами.

Конусовидное зауживание мочеточника производят по латеральной стенке, так как основные коллатеральные сосуды проходят вдоль медиальной его стенки. При реимплантации мочеточник укладывают так, чтобы линия швов была обращена к детрузору. Это позволяет уменьшить вероятность образования мочеточниково-пузырного свища. Раньше мы использовали специальные мочеточниковые зажимы, но сейчас отказались от них. Мочеточник растягивают физиологическим раствором, вводимым по катетеру, который устанавливают на время мобилизации мочеточника. Конец мочеточника завязывают на катетере, чтобы предотвратить вытекание физиологического раствора. Вскрывают футляр мочеточника по заднебоковой поверхности, проникая в слой между клетчаткой и стенкой мочеточника. Клетчатку и рыхлую соединительную ткань отделяют от мочеточника наполовину его окружности, отводят в стороны и маркируют границы сегмента, подлежащего удалению. Острыми прямыми ножницами иссекают полоску из стенки мочеточника, которая не должна быть слишком широкой. Избыточное иссечение стенки мочеточника приводит к чрезмерному сужению его просвета и может нарушить кровоснабжение. Стенку во избежание сборивания ушивают непрерывным швом внахлестку. Затем мочеточник вновь наполняют физиологическим раствором, чтобы убедиться в герметичности шва. Края рассеченного футляра сшивают над мочеточником.

Важно, чтобы новое отверстие, через которое мочеточник втягивают в просвет мочевого пузыря, находилось на задней стенке последнего. Типичная ошибка: формирование этого отверстия на боковой стенке, что приводит к перегибу мочеточника при наполнении мочевого пузыря. После ушивания прежнего мочеточникового отверстия формируют новое ложе для мочеточника. Оно должно начинаться у нового мочеточникового отверстия, расположенного краниальнее и медиальнее прежнего, и заканчиваться внизу чуть выше шейки мочевого пузыря.

Вместо формирования подслизистого туннеля, как при обычной реимплантации мочеточника, проще рассечь слизистую оболочку и отвести ее края в стороны. Мочеточник проводят через новое отверстие в мочевой пузырь (перегиб и натяжение при этом недопустимы), укладывают в приготовленное ложе так, чтобы линия швов на мочеточнике была обращена назад и непосредственно прилегала к детрузору. Отсекают избыточную часть мочеточника. Двумя швами через слизистую оболочку и мышечный слой конец мочеточника фиксируют на 6 ч условного циферблата к стенке мочевого пузыря. Остальными швами сопоставляют слизистую оболочку мочевого пузыря и мочеточника, формируя устье, затем укрывают мочеточник, сшивая над ним края слизистой оболочки мочевого пузыря. По мочеточнику в чашечно-лоханочную систему проводят тонкий пластиковый катетер и оставляют его на 8-10 дней для заживления зоны анастомоза. Перед удалением катетера по нему вводят контрастное вещество, чтобы удостовериться в отсутствии затеков. Посте пластики двустороннего мегалоуретера катетеры удаляют один за другим через день, но не одновременно. Пластика нижней трети мегалоуретера, выполненная по описанной методике, по частоте осложнений (не более 5%) сравнима с реимплантацией нерасширенного мочеточника.

При выраженных изменениях мочевого пузыря, которые наблюдаются, например, при клапанах задней части уретры у мальчиков или при аплазии мышц передней брюшной стенки, а также после ранее перенесенных многократных операций, иногда не удается сформировать 2 уретеронеоцистоанастомоза. В такой ситуации мы предпочитаем реимплантировать в мочевой пузырь более сохранный мочеточник, подтянуть мочевой пузырь, подшить его к поясничной мышце и наложить уретероуретероанастомоз с другим мочеточником.

В большинстве случаев реконструкция нижней трети мочеточника позволяет устранить извитость верхней его трети и приводит к постепенному уменьшению его диаметра. Однако иногда приходится реконструировать и верхнюю треть мочеточника. При перегибе ло-ханочно-мочеточникового сегмента выполняют резекцию с пластикой, как при гидронефрозе. Обычно удается ограничиться этим вмешательством. Однако если расширена и верхняя треть мочеточника, то ее реконструируют так же, как нижнюю. При расширении чашечно-лоханочной системы прибегают к временному дренированию путем чрескожной нефростомии. Через 1 нед после операции по нефростомической трубке вводят контрастное вещество, чтобы убедиться в свободной проходимости мочеточника до мочевого пузыря и в отсутствии затеков, после чего нефростомический дренаж удаляют.

3. Калицински и соавт. (Z. Kalicinski et al., 1977) описали способ, при котором стенку мочеточника складывают вдоль для сужения просвета нижней его трети - этот способ иллюстрирован выше. Он призван уменьшить риск, связанный с нарушением кровоснабжения мочеточника при выделении. Его успешно применяют и другие хирурги. Тем не менее отметим, что зауживание мочеточника по описанной нами методике сводит вероятность нарушения его кровоснабжения к минимуму. Выполнив за последние 34 года 425 реконструкций мегалоуретера, мы не наблюдали выраженного фиброза мочеточника из-за нарушения его кровоснабжения. Более привлекателен способ реконструкции, при котором избыточную часть стенки иссекают. В опытах на животных показано, что в некоторых случаях после складывания стенки мочеточника он со временем утончается, возможно, из-за недостаточного кровоснабжения. По-видимому, оба способа сходны по своему конечному результату и могут применяться для реконструкции мочеточника.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.