Низведение почки и аутотрансплантация

НИЗВЕДЕНИЕ ПОЧКИ

Низведение почки без пересечения почечной артерии - альтернатива замещению мочеточника сегментом подвздошной кишки и аутотрансплантации почки в подвздошную область при дефектах средней или верхней трети мочеточника, когда реконструкция лоскутом мочевого пузыря и подтягивание последнего к поясничной мышце невыполнимы. Почку можно низвести на значительное расстояние, отсекая почечную вену и анастомозируя ее с более дистальным участком нижней полой вены. Поскольку правая почечная артерия длиннее левой, правую почку можно низвести на более значительное расстояние, чем левую.

Разрез. Производят срединный или передний подреберный разрез - в зависимости от уровня предполагаемого мочеточникового анастомоза и от того, потребуется ли имплантация мочеточника в мочевой пузырь. Выделяют почечные сосуды и прилежащий участок нижней полой вены. Вводят гепарин. Пережимают почечную артерию вблизи аорты сосудистым зажимом (предпочтительнее зажимом «бульдог») или турникетом Руммеля (на рисунке не показано). Охлаждают почку ледяным «салом».

Производят боковое отжатие нижней полой вены 2 зажимами Сатинского на уровне места впадения почечной вены и пересекают последнюю по латеральному зажиму со стороны почки. Это позволяет сохранить почечную вену максимально длинной и пересечь ее вровень со стенкой нижней полой вены, что облегчает ушивание полой вены.

Снимают дистальный зажим и ушивают дефект нижней полой вены непрерывным швом нерассасывающейся нитью 5-0. Удаляют оставшийся зажим.

Повторно накладывают зажим Сатинского на более дистальный участок нижней полой вены. Участок выбирают таким образом, чтобы можно было сшить концы мочеточника без натяжения. Справа можно низвести почку на более значительное расстояние, чем слева, благодаря лигированию и пересечению поясничной вены, которая ограничивает подвижность почечной артерии. Рассекают стенку нижней полой вены на протяжении, равном диаметру почечной вены. Формируют анастомоз конец в бок между концом почечной вены и нижней полой веной. Вначале формируют заднюю губу анастомоза со стороны просвета вен, потому что почку невозможно повернуть так, как при трансплантации.

Фиксируют почку к поясничной мышце и одним из способов восстанавливают непрерывность мочевых путей, например путем уретероуретероанастомоза или уретероцистоанастомоза.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Аутотрансплантацию почки производят в случае иссечения значительной части мочеточника, а также при обширной травме почки и тяжелом поражении почечных сосудов. При значительном укорочении мочеточника аутотрансплантация может с успехом заменить уретероилеоцистостомию. Однако при воспалительных изменениях почки и ее ворот временная ишемия может оказаться губительной для почки. При нефролитиазе основанием для экстракорпоральных операций на почке являются рецидивные ее камни, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и в редких случаях - рецидивные коралловидные камни, особенно единственной почки. После аутотрансплантации возможно инфицирование сосудистого анастомоза. При обширной травме почки с множественным и тяжелым повреждением чашечно-лоханочной системы производят экстракорпоральную реконструкцию почки. Почку перфузируют охлажденным раствором в пульсирующем режиме и через 1-2 дня, когда состояние больного стабилизируется, трансплантируют в подвздошную ямку (если больной умирает до аутотрансплантации, почку используют в качестве донорской для аллотрансплантации). При опухолях, даже поражающих центральную часть почки, необходимость в экстракорпоральной коррекции и аутотрансплантации возникает редко. При болях в поясничной области и гематурии аутотрансплантацию почки обычно не выполняют.

Разрез. Производят передний подреберный разрез для мобилизации почки и нижний косой внебрюшинный разрез, чтобы обнажить подвздошную артерию и вену и имплантировать почку.

Операцию выполняют, как при взятии почки от живого донора. Рассекают ткани между нижней полой веной и аортой, выделяют почечную артерию из-под нижней полой вены. Чтобы сохранить почечную артерию максимально длинной, пересекают ее как можно ближе к аорте. Таким же образом пересекают почечную вену у места впадения в нижнюю полую вену. Осторожно отделяют надпочечник от почки. Адвентицию лоханки и мочеточника не рассекают, чтобы не нарушить их кровоснабжение. Почку перфузируют холодным раствором Коллинза-2 и до перемещения в подвздошную ямку охлаждают ледяным «салом». Формируют анастомоз между почечной и подвздошной венами, далее - между почечной и внутренней подвздошной артериями. Устанавливают мочеточниковый стент, концы мочеточника сшивают между собой. Альтернативные способы - уретеронеоцистоанастомоз, пиеловезикоанастомоз с мочепузырным лоскутом или без него.

Необходимо тщательно проводить мониторинг водно-электролитного баланса при переливании крови, электролитов и плазмозамещающих растворов, так как почка во время операции не функционирует.

Комментарий М. Коэна (М. Cohen)

Перед операцией выполняют антеградную или ретроградную урографию для определения протяженности поражения мочеточника (если операция производится по поводу его сужения). Необходимо также оценить эластичность стенки мочевого пузыря, если предстоит иссечение дистального отдела мочеточника и предполагается подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце или реконструкция по Боари. В предоперационное обследование следует включить также почечную артериографию или дигитальную субтракционную ангиографию. Эти методы исследования могут выявить поражение почечной артерии или распространенный атеросклероз, способные существенно повлиять на результаты операции. При аутотрансплантации почки пользуются всеми техническими приемами, применяемыми при взятии почки от живого донора для трансплантации; тем не менее в процессе операции возможны неожиданности, связанные с предшествующими вмешательствами, воспалительным процессом или изменением тканей забрюшинного пространства (фиброз). Хирург должен быть готов к альтернативным вмешательствам, а также к нефрэктомии, о которых необходимо заранее предупредить больного.

Во время операции переливают жидкости. Выделять сосуды почечной ножки необходимо осторожно, избегая чрезмерного натяжения почечной артерии и выделения тканей в воротах почки, чтобы не повредить сосуды, снабжающие кровью почку и мочеточник. При возникновении сосудистого спазма ткани инфильтрируют или орошают раствором папаверина. Переливание большого объема жидкости и внутривенное введение маннитола во время выделения сосудистой ножки и после него способствуют увеличению кровотока в почке.

Низведение почки. Разрез при выборе доступа зависит от ряда факторов, в том числе от ранее выполненных операций, предполагаемой реконструкции мочеточника, сопутствующих заболеваний, а также конституции больного. Наилучшими доступами считаются срединный или передний, однако в некоторых случаях, когда заведомо предполагается низведение почки, может оказаться достаточным боковой внебрюшинный доступ.

Важно вводить в достаточном объеме жидкости и придерживаться описанных в тексте принципов операции. Наиболее предпочтительным способом пережатия почечной артерии является наложение зажима "бульдог" или турникета Руммеля. Выделение почечной вены и прилежащего участка нижней полой вены, перевязка и пересечение поясничных вен до пережатия почечной артерии облегчают мобилизацию почки. Системная гепаринизация необходима, но к введению протамина сульфата для нейтрализации гепарина прибегают редко, лишь при значительном кровотечении. После реконструкции мочеточника часто наблюдается длительное подтекание мочи, поэтому почти всегда устанавливают мочеточниковый стент, а зону операции дренируют трубкой или закрытой системой Джексона-Пратта. Часто операцию производят больным с установленной ранее нефростомической трубкой; в этом случае ее обычно сохраняют в раннем послеоперационном периоде.

Аутотрансплантация почки - сложная операция, и при выраженном атеросклерозе аорты и ее ветвей она противопоказана. С другой стороны, если установлена точная локализация атеросклеротических бляшек в почечной артерии, то путем аутотрансплантации можно произвести ее реконструкцию. Поэтому необходимо быть готовым к различным вариантам реконструкции и владеть техникой наложения анастомозов конец в конец или конец в бок. Наиболее частое осложнение операции - подтекание мочи - можно устранить введением мочеточникового стента (если он не установлен во время операции) или путем чрескожной пункционной нефростомии. Длительное подтекание мочи, не прекращающееся после указанных мер, свидетельствует об ишемическом повреждении мочеточника и требует хирургического вмешательства. При возникновении кровотечения показана срочная операция. Необходимо помнить также о возможности тромбоза почечной артерии, хотя он возникает редко. МРТ позволяет диагностировать это осложнение. Стеноз артерии, возникающий в поздние сроки, можно устранить с помощью эндоваскулярных вмешательств. Стриктуры мочеточника во многих случаях удается устранить эндоскопически.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.